Self Assessment
Choose Consent Form
نموذج موافقة استخراج (خلع) السن
Patient’s Name:
File No.:
DOB:
Mobile Number:
Visit Date:
Registration Time:
Doctor Name:
نموذج موافقة استخراج (خلع) السن
رقم السن
أناأقدم هنا موافقتي على خلع السن المحدد. أدرك أنه قد تكون هناك بدائل لخلع الأسنان؛ ومع ذلك، بعد شرح الطبيب، قررت المضي قدمًا
تفاعلات تحسسية للأدوية أو المخدرات المستخدمة •
الألم، الورم، العدوى، التورم، النزيف •
تيبس العضلات المجاورة •
فقدان الإحساس •
كسر طرف الجذر، الذي قد يترك في مكانه أو ينزح إلى الجيوب الأنفية أو المساحات المجاورة •
حدوث نخر العظم، ابتلاع أجسام غريبة أو استنشاقها •
.أدرك أنه يمكن أيضًا تنفيذ هذه العملية بواسطة أخصائي، ولكني أفضل أن تتم العلاج في هذه العيادة بواسطة طبيب أسنان عام
.تم شرح العناية والعلاج السني الذي سيتم تنفيذه لي وأنا أفهم ما سيتم القيام به وأنه لا يوجد ضمان أو ضمان بشأن أي نتيجة و/أو شفاء
.يمكنني طلب شرح أكثر تفصيلاً من الطبيب المشرف
.هذه هي موافقتي للقيام بالاستخراج وإعطاء المخدرات وإجراء الأشعة السينية
.لقد قرأت وفهمت المذكور أعلاه وتم الإجابة على جميع أسئلتي بما يرضيني، وأوافق على الاستمرار في الاستخراج (الخلع) الموصى به
.أنا أدرك أنني مسؤول عن دفع كافة خدمات العناية السنية المقدمة لي، بما في ذلك ولكن لا يقتصر على إجراء استخراج (خلع) السن. أقر بأن هناك سياسة صارمة لعدم استرداد الأموال بعد تنفيذ العلاج. أي رصيد متبقي غير مغطى بالتأمين أو بوسائل الدفع الأخرى يعود إلى مسؤوليتي الشخصية
.لقد قرأت وفهمت المعلومات المذكورة أعلاه. تم الإجابة على جميع أسئلتي وأنا أوافق بحرية وباختياري الشخصي على المتابعة بإجراء الاستخراج (الخلع) الموصى به
Patient Name:
Signature
Date
Witness Name
Signature
Date
Doctor name :
Dr.
Signature
Date
Patient Signature
Witness Signature
Print
