نموذج الموافقة المسبقة للتثبيت النهائي للقشور التجميلية– التركيبات الثابتة (التيجان – الجسور)

.أنا الموقع أدناه، أقر بأن طبيعة ونوع المواد المستخدمة في القشور التجميلية، أو التاج/التيجان، أو الجسور، وما إلى ذلك، مثل إيماكس، الزيركونيا، البورسلين، وما إلى ذلك، قد تم شرحها لي بدقة

.من خلال التوقيع أدناه، أقدم موافقتي وأوافق على استخدام المواد المحددة في فمي

لقد تاحت لي الفرصة لفحص القشور التجميلية أو التركيبات الثابتة (التيجان-الجسور)، إما على النماذج أو داخل فمي، قبل

عملية التثبيت النهائي. أؤكد رضاي عن لونها وشكلها وملمسها ومظهرها العام. أدرك أنه بمجرد تثبيتالقشرة أو التركيبات الثابتة

(التيجان-الجسور) في فمي، قد يتطلب أي تغيير في اللون أو الشكل أو الملمس أو المظهر العام وقتًا إضافيًا ورسومًا إضافية

علاوة على ذلك، أدرك تمامًا أن إزالة القشرة أو التركيبات الثابتة (التيجان-الجسور) المثبتةقد يؤدي إلى خطر إصابة الأسنان

.الأساسية أو كسرها وسيتلف القشرة أو التركيبات الثابتة(التيجان-الجسور) مما يتطلب إعادة صنعها

.من خلال توقيع هذه الإستمارة لعملية التثبيت النهائي، أمنح طبيب الأسنان ومساعده الموافقة الكاملة على إجراء عملية التثبيت النهائي. أشير إلى موافقتي على المظهر واللون للتثبيت النهائي للتركيبات والقشور التجميلية وأوافق باستخدام المواد المذكورة أعلاه

. يرجى ملاحظة أنه بمجرد اكتمال العلاج، سيتم تطبيق سياسة عدم استرداد الأموال بشكل صارم. أفهم تمامًا أنه لن يتم إرجاع أي مبالغ نقدية بعد اكتمال العلاج

. أدرك أن المسؤولية عن نتيجة العلاج تقع على عاتقي، كمريض، وأنني أقوم بإجراء العلاج بمسؤوليتي الخاصة بناءً على طلبي

. من خلال التوقيع أدناه، أقر بأنني قرأت وفهمت تمامًا المعلومات المقدمة في هذا النموذج. أوافق بشكل طوعي على إجراء

عملية التثبيت النهائي، مع الاعتراف بالمخاطر والمضاعفات المحتملة. أقبل المسؤولية المالية عن العلاج وأي إجراءات إضافية

قد تكون مطلوبة. أقوم بإعفاء العيادة وأطبائها وموظفيها من أي مسؤولية قد تنشأ عن العلاج ونتائجه.

Patient Name:

Signature

Date

Witness Name

Signature

Date

Doctor name :

Dr.

Signature

Date