Informed consent form for tooth whitening

Tooth whitening can, in many cases, restore your teeth to a youthful color.This procedure does not harm your teeth and may take two weeks to complete.

Additional charges may be incurred for special situations where treatment time is extended.

This procedure is not recommended for pregnant or lactating women. Children’s candidacy is determined on a case be case evaluation.

Potential side effects and possible alternatives include but are not limited to:

1. Tooth sensitivity may occur during tooth whitening. This is a temporary side effect and usually resolves itself. It may be relieved by a mild analgesic such as Advil, Tylenol or Fluoride treatments in conjunctions with whitening.

2. Leaky, faulty restorations or cavities must be treated before beginning or continuing with the procedure.

3. Exposed root surfaces, grooves, notches or depressions where the teeth meet the gums, will be isolated from whiteninggel, yet may be sensitive during and/or shortly following treatment.

4. Dental restorations such as bridges, caps, veneers and filling will not lighten with your tooth whitening and may need partial or complete replacement.

5. These facts will be brought to your attention prior to commencing whitening

Our office recommends that you have an “in office “boost prior to you taking home your whitening trays with one of our qualified dental team members.Over the long term the color of your teeth will need to be “re-whitened”.This is generally done at home with your whitening trays.this application is necessary to maintain your new tooth color.

Possible alternatives are in office whitening only, veneers, or crowns, and/or a possible combination of these procedures. These alternatives and more information on these options are available upon request

I have read understand the above information pertaining to the benefits and possible side effects and results of tooth whitening. I realize that lack of my co-operation as a patient may adversely affect the quality of my individual whitening results. I understand my responsibilities and time commitment as a patient. I have had the opportunity to ask questions and how consent to this tooth whitening procedures.

استماره الموافقه علي تبييض الاسنان

تفهم أن جميع أنواع العالج في هذا المرفق ذات طبيعةعالجية،وأوافق على إبالغ المعالج بأي إزعاج جسدي وما يتعلق به خالل تبييض الأسنان يمكن ، في كثير من الحالات ، استعادة أسنانك إلى لون شاب. هذا الإجراء لا يضر أسنانك وقد يستغرق أسبوعين حتى يكتمل.

كما هو الحال في جميع إجراءات تعزيز الجمالية ، هناك متغيرات والنتائج النهائية ليست مضمونة. في معظم الحالات ، ستصبح أسنانك أكثر إشراقًا. قد يؤثر نوع تلون الأسنان الذي يؤثر على أسنانك ، وعاداتك الغذائية ، والحالة العامة لأسنانك على نتائج العلاج ومدة النتائج

قد يتم تكبد رسوم إضافية للحالات الخاصة حيث يتم تمديد وقت العلاج

لا ينصح بهذا الإجراء للنساء الحوامل أو المرضعات. يتم تحديد ترشيح الأطفال في حالة يكون تقييم الحالة

تشمل الآثار الجانبية المحتملة والبدائل المحتملة على سبيل المثال لا الحصر:

تفهم أنه في المرة األولى التي أجرب فيهاالحجامة،يمكن لجهاز المناعة في جسدي أن يتفاعل مؤقتًا مع هذا التحرر كما هو الحال1. قد تحدث حساسية الأسنان أثناء تبييض الأسنان. هذا هو تأثير جانبي مؤقت وعادة ما يحل نفسه. قد يتم تخفيفه بواسطة مسكن خفيف مثل علاجات Advil أو Tylenol أو Fluoride بالتزامن مع التبييض.

2. يجب معالجة الترميم أو التسريبات الخاطئة المتسربة قبل البدء أو الاستمرار في الإجراء

الأسطح الجذرية المكشوفة ، الأخاديد ، الشقوق أو المنخفضات حيث تلتقي الأسنان باللثة ، سيتم عزلها عن هلام التبييض ، ومع ذلك قد تكون حساسة أثناء و / أو بعد فترة وجيزة من العلا

. لن يخفف ترميم الأسنان مثل الجسور والقبعات والقشور والحشو من تبييض الأسنان وقد يحتاج إلى استبدال جزئي أو كامل

. سيتم عرض هذه الحقائق على علمك قبل بدء التبييض

يوصي عيادتنا بأن يكون لديك دفعة "في العياده" قبل أن تأخذ إلى المنزل التبييض المنزلي الخاصة بك مع أحد أعضاء فريق طب الأسنان المؤهلين. على المدى الطويل ، سيحتاج لون أسنانك إلى "إعادة تبييض". يتم ذلك بشكل عام في المنزل باستخدام التبييض المنزلي. هذا التطبيق ضروري للحفاظ على لون الأسنان الجديد.

البدائل الممكنة موجودة في العياده تبييض فقط ، القشرة ، أو التيجان ، و / أو مزيج ممكن من هذه الإجراءات. تتوفر هذه البدائل ومزيد من المعلومات حول هذه الخيارات عند الطلب

لقد قرأت فهم المعلومات الواردة أعلاه المتعلقة بالمزايا والآثار الجانبية المحتملة ونتائج تبييض الأسنان. أدرك أن عدم تعاوني كمريض قد يؤثر سلبًا على جودة نتائج التبييض الفردية الخاصة بي. أنا أفهم مسؤولياتي والتزام الوقت كمريض. لقد أتيحت لي الفرصة لطرح الأسئلة وكيفية الموافقة على إجراءات تبييض الأسنان

Patient Name

Patient Signature

Date/Time