DENTAL CONSENT FOR MINOR ORAL & MAXILLOFACIAL SURGERY

الموافقة على إجراء جراحة الفم والوجه والفكين البسيطة

PART 1: INFORMATION SHEET

الجزء 1: صحيفة المعلومات

I, Doctor Name: with license No: should be performing the above mentioned treatment / procedure on the above mentioned Patient.

أنا، "اسم الطبيب أحمل الرخصة رقم: سأؤدي العلاج/العملية المشار إليها أعلاه للمريض الوارد اسمه أعلاه.

Local Anesthesia to be given:

تقديم التخدير الموضعي:

2% Lidocaine with 1:80,000 adrenaline
3% Mepivacaine hypochlorite
4% Articaine hydrochloride with 1:200,000 epinephrine
2% Mepivacaine with adrenaline
None

2% ليدوكايين مع 1:80,000 أدرينالين
3% هيدروكلوريد ميبيفاكايين
4% هيدروكلوريد الأرتكايين مع 1:200,000 إيبينيفرين
2% ميبيفاكايين مع الأدرينالين
لا يوجد

Description of the Procedure And Process:

وصف العملية والإجراء:

Side Effects Include But Not Limited To:

تشمل التأثيرات الجانبية على سبيل المثال لا الحصر:

1. Restricted mouth opening during healing sometimes related to swelling and muscle soreness and sometimes related to stress on the jaw joints (TMJ), especially when TMJ problem already exists.
2. Injury to the nerve adjacent to teeth, resulting in pain numbness tingling or sensory disturbances on the chin, lip, cheek, gums or tongue and which may persist for several weeks, months, or in rare instances permanently.

1. تقييد فتح الفم أثناء فترة الشفاء يرتبط أحيانًا بالتورم وألم العضلات وأحيانًا يتعلق بالضغط على مفاصل الفك (TMJ)، خاصة عندما تكون مشكلة المفصل الفكي الصدغي موجودة بالفعل.

2. إصابة العصب المجاور للأسنان، مما يؤدي إلى ألم وتنميل وخز أو اضطرابات حسية في الذقن أو الشفة أو الخد أو اللثة أو اللسان والتي قد تستمر لعدة أسابيع أو أشهر أو في حالات نادرة بشكل دائم

Risks Include But Not Limited To:

تشمل المخاطر على سبيل المثال لا الحصر:

1. Post-operative swelling and discomfort that may require several days of recovery.
2. Prolonged or heavy bleeding that may require additional treatment.
3. Injury or loosening of adjacent teeth or fillings.
4. Post-operative infection that may require additional treatment.
5. Stretching of the corners of the mouth that may cause cracking or bruising and may heal slowly.

1. التورم والانزعاج بعد العملية الجراحية والذي قد يتطلب عدة أيام من التعافي.
2. نزيف طويل أو غزير قد يتطلب علاجًا إضافيًا.
3. إصابة أو خلع الأسنان أو الحشوات المجاورة.
4. العدوى بعد العملية الجراحية التي قد تتطلب علاجًا إضافيًا.
5. تمدد زوايا الفم مما قد يسبب تشقق أو كدمات وقد يلتئم ببطء.

Complications Include But Not Limited To:

تشمل المضاعفات على سبيل المثال لا الحصر:

1. A decision to leave a small piece of root in the jaw when its removal would require extensive surgery or risk of other complications.
2. Fracture of the jaw (only in more complicated extraction or surgery).

1. اتخاذ قرار بترك قطعة صغيرة من الجذر في الفك عندما تتطلب إزالتها إجراء عملية جراحية واسعة النطاق أو خطر حدوث مضاعفات أخرى
2. كسر في الفك (فقط في حالات الخلع المعقدة أو الجراحة الأكثر تعقيدًا).

Discomforts Include But Not Limited To:

تشمل الاضطرابات على سبيل المثال لا الحصر:

Benefits:

المزايا:

Confidentiality:

السرية:

I have been explained about the confidentiality of data and my information including photography & videography.

تم شرح خصوصية و سرية البيانات و المعلومات لي وتشمل التصوير الفوتوغرافي و تصوير الفيديو

Right to Refuse Treatment / Procedure:

الحق في رفض العلاج/العملية:

I have been explained about the procedure / treatment / surgery including the contact details if at any time there are queries or plan to change advised medical / surgical treatment.

تم شرح العملية او العلاج اللازم وتشمل كافة التفاصيل و اذا في اي وقت يوجد توضيح او تغيير بالخطة العلاجية او الجراحية

Alternatives to Clinical Procedure / Treatment:

بدائل العملية أو العلاج السريري:

Others

آحرون

Financial Implications:

التوضيحات المالية:

I undertake to pay all treatment fees requested from , and in case if the service provided to me is not covered (totally or partially) by my insurance policy or rejected by my Insurance Company. This includes but not limited to any co-payment related to provided medical services as per my insurance policy.

أتعهد بدفع جميع رسوم العلاج المطلوبة من ، ، وفي حالة عدم تغطية الخدمة المقدمة لي (كليًا أو جزئيًا) بواسطة بوليصة التأمين الخاصة بي أو رفضها من قبل شركة التأمين الخاصة بي. يتضمن ذلك، على سبيل المثال لا الحصر، أي دفع مشترك يتعلق بالخدمات الطبية المقدمة وفقًا لبوليصة التأمين الخاصة بي.

PART II: CERTIFICATE OF CONSENT

الجزء 2: شهادة الموافقة

I have read the previous information or it has been read to me. I have had the opportunity to ask questions about it and any questions that I have asked have been answered to my satisfaction. The discussion with the Physician was confidential and I consent voluntarily to undergo this treatment / procedure / surgery and understand that I have the right to withdraw from the procedure or treatment at any time without in anyway affecting my medical care.

قرأتُ المعلومات السابقة أو تمت تلاوتها عليَّ. وقد مُنحت الفرصة لطرح أسئلة بخصوصها، وقد تمت الإجابة على جميع الأسئلة التي طرحتها بالشكل الذي أرتضيه. إن النقاش الذي دار مع الطبيب سريٌّ وأوافق بكامل إرادتي على الخضوع لهذا العلاج وأفهم أن لي الحق في الانسحاب من العملية أو العلاج في أي وقت دون أي مسؤولية.

Patient Name & Signature :

Date :

Healthcare Professional Declaration:

إقرار موظف الرعاية الصحية:

I have adequately explained the patient about the procedure along with risks, adverse effects and the standard alternatives that are available for the procedure. I have permitted time and opportunity for the patient to ask questions and all questions have been answered to my knowledge.

أوضحتُ بشكل تام للمريض الإجراء مع المخاطر والآثار العكسية والبدائل النموذجية المتاحة للعملية. وقد منحت المريض الوقت والفرصة لطرح الأسئلة وتمت الإجابة على جميع الأسئلة إلى حد علمي.

Doctor/Therapist Name & Signature :

Date :

Witness Statement:

إقرار الشاهد:

I have accurately read or witnessed the accurate reading of the consent form to the potential patient and the individual has had the opportunity to ask questions. I confirm that the individual has given consent freely.

قرأت بدقة وشهدتُ على القراءة الدقيقة أمام المريض لنموذج الموافقة وقد حصل المريض على فرصة لطرح الأسئلة. أؤكد على أن المريض قد قدم موافقته بكامل حريته.

Witness Name & Signature :

Date :

Parent or Gaurdian Name (if patient is minor) :