Orthodontic treatment consent form

Patient’s Name:

File No.:

DOB:

Mobile Number:

Doctor Name:

Visit Date:

Registration Time:

Optimal orthodontic treatment results are achieved through patient awareness and cooperation. Therefore, we Routinely provide the following information to anyone considering orthodontic treatment in our clinic.

Orthodontic treatments have benefits like having an attractive smile and healthy teeth occlusion and jaws but the patient must be also aware that orthodontic treatment, like any other means of treating the body, involves some inherent risks and limitations. These factors are rarely indicators of not starting treatment but they are taken into account when deciding to start orthodontic treatment.

*Please, do not hesitate to ask any questions during the treatment period.

Patient Responsibility: It is the patient's responsibility to follow the instructions related to Oral and dental care given to him/her such as using a toothbrush, so that no harm occurs to the teeth and surrounding tissues. And the obligation to stay away from some types of foods and drinks that may adversely affect the health of the teeth and orthodontic appliances used. Wearing different types Internal and external mobile orthodontic devices and the necessary aids, such as the use of Elastics and stabilizers if necessary, which helps to obtain the best and shortest results possible duration.

Oral hygiene:Weakness of the outer layer of the teeth (enamel), tooth decay or gum disease may occur if the patient does not adhere to brushing his teeth properly during the treatment period.

Optimal oral health and regular follow-up to the general dentist are necessary and obligatory for every patient.

Sugars and snacks between main meals should be reduced as much as possible.

Dental pulp damage: the teeth affected by any caries or external symptoms can cause damage to the pulp of the teeth, especially if it is not treated. Such influences may occur during orthodontic treatment and requires endodontic treatment of the root canals (ROOT CANAL TREATMENT) to preserve them in the future.

Resorption the roots of the teeth: In some cases, the ends of the roots of the teeth may shorten during treatment and this is what it's called root resorption. Under normal conditions, the occurrence of such cases does not affect future dental health in any way.

However, in the case of chronic gum disease after orthodontic treatment, the case of root resorption may reduce the longevity of damaged teeth. It should be noted that orthodontic treatment is not the main cause

There are other factors such as trauma , falls, teeth impacted inside the bone, endocrine glands disorders and other unknown causes also may cause this

Growth factors: a person whose body growth is normal and in the average normal ratios may not continue like this, If the growth becomes uneven, the relationship of the jaws to each other may be affected.1.

Also, which may lead to changing the goals of orthodontic treatment in one way or another. disproportionate growth

The skeleton of the jaws is a biological process outside the scope of orthodontic treatment and Some patients require orthognathic surgery to get a reasonable result to complete the treatment. Most patients are informed early before starting any treatment that doing this action is essential. Some patients with poor growth, poor response to treatment or poor cooperation may also require them to undergo reconstructive surgery to complete treatment.

Gum tissue: the bone/gum relationship around the teeth depends on whether there is an adequate amount of the bone to properly support the gum tissue. In many cases of crowded teeth, the Orthodontics treatment procedure may lead to a decrease in the bone and periodontal supportive tissues surrounding the teeth. Therefore, the health of the gums and the supporting tissues may not be sufficient and require specialized periodontal treatment.

Duration of treatment: The time required to complete orthodontic treatment may be delayed beyond our estimates. Absence of normal growth in the maxillofacial area, or poor orientation, non-compliance with instructions as given by the specialist doctor, damage or breakage of orthodontic devices and non-compliance with appointments properly are all important factors that can prolong the treatment period and affect the treatment result.

Extra oral orthodontics functional appliance: The instructions for these devices must be followed very carefully. Head gear and devices that are pulled outward by an elastic force can cause damage to the face or eyes. However, we use quality devices with the advantage of safety and security to reduce this possibility. Always remember to remove the force used before removing the bridle from your teeth They are necessary to reduce the possibility of infection. Sports with maxillofacial contact should be avoided while wearing this type of device.

TMJ: There is a risk that problems may occur in the jaw joints (Temporomandibular joint): Orthodontic treatment may relieve or eliminate this type of problem, but not in all cases. Stress or anxiety plays an important role in the occurrence of problems and pain in the temporomandibular joints. There are many other reasons for this kind of problem.

Very unusual events: ingestion of appliances, broken teeth, loosening of fillings and sensitivity to latex or nickel rarely occur but are possible.

Termination of treatment:Orthodontic treatment can be terminated for several reasons, the most important of which are the patient’s lack of cooperation, not attending the appointments, failure to wear mobile devices, frequent breaking of devices, personal conflicts or Inappropriate behavior that may occur for any reason that conflicts with the ethics of the medical profession. And in case of termination from the side of the patient, the clinic is not responsible for any refund for any reason

Expectations: It is normal for orthodontic patients to expect a significant improvement in their condition, but in many cases, absolute perfection is impossible due to a lack of balance in the muscles, shapes and sizes of teeth and varying degrees of cooperation by patients, along with genetic factors that mainly affect treatment results.

Relapse of orthodontic treatment: the teeth have a tendency to return to their original position after completion of orthodontic treatment. Problems that are very difficult at first have a greater tendency to get back to how it was and the most common area for this type of problem to occur are the lower front teeth. To avoid this from happening, installed devices (retainers) are placed in different shapes and styles to suit each case after removal of braces. Full cooperation in wearing these devices is essential and absolutely depends on the patient.

**Orthodontic treatments are performed according to the highest modern international standards by highly qualified doctors and specialists to avoid and reduce the occurrence of the above-mentioned problems.

Payment Policy for Adjustment Patients: For patients undergoing monthly adjustment visits, it is important to note that payment for each month's adjustment session must be made in full prior to the commencement of the appointment in the clinic. I understand that failure to make the required payment may result in the rescheduling of the adjustment visit. We kindly request your cooperation in adhering to this payment policy to ensure the smooth progress of your orthodontic treatment.

Additional charges: I understand that there may be instances where the orthodontist deems certain procedures or treatments necessary for the successful completion of my orthodontic treatment. These additional procedures, such as specialized appliances or supplementary treatments, may incur additional charges. I understand that it is my responsibility to pay for these additional charges. In the event that I refuse to proceed with these recommended procedures, the orthodontist will not be able to provide or perform them. I acknowledge that I was advised to carefully consider the orthodontist's professional recommendations for the optimal outcome of my treatment.

I understand that there will be charges associated with impressions or measurements taken by the orthodontist throughout my treatment. This includes the impressions taken after the removal of braces, which are necessary for designing a customized retainer via lab specificto my case as indicated by the orthodontist. I understand that these charges are non-refundable once the impression has been taken. I acknowledge that if I were to get the retainer from a source other than my current clinic, these charges will not be reimbursed. I understand that it is crucial to consult with the orthodontist regarding the importance of obtaining the retainer from the recommended source to ensure the best results and continued stability of my orthodontic treatment.

I understand that I am financially responsible for all orthodontic treatment rendered, including any additional procedures that may be required. I acknowledge that the dental clinic, its doctors, and employees shall not be held liable for any financial obligations, costs, or expenses incurred during or after the treatment.

I hereby acknowledge that I have read and fully understood the information provided in this consent form. I voluntarily consent to undergo orthodontic treatment, acknowledging the associated risks and potential complications. I accept full financial responsibility for the treatment and any additional procedures deemed necessary. I release the dental clinic, its doctors, and staff from any liability arising from the treatment and its outcomes.

استمارة الموافقة على علاج تقويم الأسنان

. تتحقق نتائج معالجة تقويم الأسنان و الفكين المثالية من خلال وعي و تعاون المرضى. لذلك ، يتم توفير المعلومات التالية بشكل روتيني إلى أي شخص يفكر في المعالجة التقويمية في عيادات تقويم الأسنان و الفكين. مع الاعتراف بالفوائد المترتبة على اجراء مثل هذا النوع من المعالجات كالحصول على ابتسامة جذابة واطباق سليم للأسنان و الفكين، يجب أن يكون المريض على دراية كافية و مسبقة بأن المعالجة التقويمية، مثل أي وسيلة معالجة اخرى للجسم تنطوي على بعض المخاطر الكامنة والقيود. هذه العوامل هي نادرا ما تكون مؤشرات لعدم البدء بالمعالجة ولكنها تؤخذ بالحسبان عند اتخاذ قرار بدء معالجة تقويم الأسنان و الفكين

. من فضلك لا تتردد في طرح أي أسئلة قبل و أثناء فترة العلاج

مسؤولية المريض: تقع على عاتق المريض مسؤولية متابعة التعليمات التي تعطى له و الخاصة بطرق العناية بالفم و الأسنان كاستخدام فرشاة الأسنان، بحيث ال يحدث أي ضرر على الأسنان والأنسجة المحيطة بها. و الالتزام بالابتعاد عن بعض انواع المأكولات و المشروبات التي من الممكن ان تؤثر سلبا على صحة الأسنان و الأجهزة التقويمية المستخدمة. ارتداء مختلف أنواع الأجهزة التقويمية المتحركة الداخلية منها و الخارجية و ما يلزمها من مساعدات كاستخدام المطاطات و المثبتات اذا استدعى الأمر لذلك مما يساعد على الحصول على أفضل النتائج و بأقصر مدة ممكنة

نظافة الفم :. ضعف الطبقة الخارجية للأسنان ( المينا )، تسوس الأسنان أو أمراض اللثة يمكن

أن تحدث إذا لم يلتزم المريض بتنظيف أسنانه بالفرشاة بشكل صحيح ومنظم أثناء فترة العالج

.صحة الفم المثالية و المتابعة الدورية لطبيب الأسنان العام هي ضرورية و واجبة على كل مريض
.السكريات والوجبات الخفيفة بين الوجبات الرئيسية ينبغي خفضها قدر الإمكان

تضرر عصب الأسنان : .الأسنان المتضررة من أي تسوس او عرض خارجي يمكن أن ينتهي بها المطاف الى حدوث تلف بالأعصاب المغذية لها و خصوصا اذا لم يتم معالجتها. مثل هذه المؤثرات قد تحدث اثناء المعالجة التقويمية و تتطلب المعالجة اللبية لقنوات جذور الأسنان للحفاظ عليها بالمستقبل

تآكل جذور الأسنان : .في بعض الحالات، نهايات جذور الأسنان قد تقصر أثناء العالج و هذا ما يدعى بتآكل الجذور. في ظل الظروف الطبيعية، حدوث مثل هذه الحالات لايؤثر على صحة الأسنان المستقبلية بأي شكل من الأشكال

هناك عوامل اخرى مثل الضربات، السقوط، انحصار الأسنان داخل العظم، اضطرابات الغدد الصماء، و أسباب اخرى مجهولة أيضا قد تسبب ذلك

.و لكن، في حالة وجود أمراض اللثة المزمنة فيما بعد المعالجة التقويمية فان حالة تآكل الجذور قد تقلل من طول العمر للأسنان المتضررة. تجدر الإشارة إلى أن المعالجة التقويمية ليست السبب الوحيد لتآكل نهايات الجذور

عوامل النمو : .الشخص الذي يكون نمو جسمه طبيعيا" وفي متوسط النسب الطبيعية من الممكن ان ال يستمر كذلك. إذا أصبح النمو غير متكافئ، فان عالقة الفكين ببعضهما قد تتأثر كذلك، الأمر الذي قد يؤدي الى تغيير أهداف المعالجة التقويمية بشكل أو آخر. عدم تناسب نمو الهيكل العظمي للفكين هو عملية بيولوجية خارجة عن نطاق المعالجة التقويمية للأسنان و الفكين . بعض المرضى يتطلب لهم اجراء جراحة تقويمية للفكين للحصول على نتيجة معقولة. معظم المرضى يتم اعلامهم في وقت مبكر قبل البدء في أي علاج
. مثل هذا الإجراء هو أمر ضروري. بعض المرضى الذين يعانون من ضعف النمو، ضعف الاستجابة للعلاج، أو ضعف التعاون قد يتطلب لهم أيضا اجراء الجراحة التقويمية لاستكمال المعالجة

أنسجة اللثة . عالقة العظم/ اللثة حول الأسنان على ما إذا كان هناك كمية كافية من العظم لدعم أنسجة اللثة بشكل صحيح
في كثير من حالات ازدحام الأسنان فان اجراء المعالجة التقويمية لها قد يؤدي الى نقص في العظم والأنسجة اللثوية الداعمة و
.المحيطة بالأسنان. ولذلك، فإن صحة اللثة والأنسجة الداعمة قد ال تكون كافية وتحتاج إلى المعالجة اللثوية المختصة

.من الممكن أن يتأخر الوقت اللازم لإنهاء المعالجة التقويمية إلى ما بعد تقديراتنا. عدم وجود نمو طبيعي في منطقة الوجه و الفكين أو سوء وجهته، عدم الالتزام بالتعليمات المعطاة من الطبيب المختص ، تلف أو تكسير الأجهزة التقويمية و عدم الالتزام بالمواعيد بشكل دقيق و منتظم كلها عوامل هامة يمكن أن تطيل فترة المعالجة وتؤثر على نتيجة المعالجة

أجهزة التقويم الخارجية : .يجب اتباع التعليمات الخاصة بهذه الأجهزة بعناية فائقة. قناع الوجه و لجام الرأس و الأجهزة التي يتم سحبها إلى الخارج من خلال قوة مرنة يمكن أن تسبب ضررا على الوجه أو العينين. ومع ذلك، فإننا نستخدم نوعية أجهزة بميزة السالمة و الأمان ضد الظروف المفاجئة للحد من هذا الاحتمال. تذكر دائما أن ازالة القوة المستخدمة قبل إزالة اللجام من أسنانك هي ضرورية للحد من إمكانية الإصابة. الرياضات ذات الاتصال بمنطقة الوجه و الفكين يجب تجنبها أثناء ارتداء مثل هذا النوع من الأجهزة

المفصل الفكي الصدغي : .هناك خطر يتمثل في أن المشاكل قد تحدث في مفاصل الفكين (المفصل الفكي الصدغي) المعالجة التقويمية قد تخفف أو تنهي هذا النوع من المشاكل، ولكن ليس في كل الحالات. التوتر او القلق يلعب دورا هاما في حدوث مشاكل و آلام المفاصل الصدغية، وهناك العديد من الأسباب الأخرى لحدوث مثل هذا النوع من المشاكل

أحداث غير عادية جداً : ابتلاع الأجهزة، تكسر الأسنان، فك الحشوات والحساسية لمادة اللاتكس أو النيكل نادرا ما تحدث ولكنها ممكنة

إنهاء العلاج : يمكن انهاء المعالجة التقويمية السباب عدة اهمها عدم التعاون من المريض، عدم الالتزام بالمواعيد، عدم ارتداء الأجهزة المتحركة، تكرار كسر الأجهزة، النزاعات الشخصية أو التصرفات غير اللائقة التي قد تحدث الى سبب يتعارض مع أخلاقيات مهنة الطب

التوقعات : من الطبيعي أن يتوقع مرضى تقويم الأسنان و الفكين حدوث تحسن كبير في مشكلاتهم التقويمية، ولكن في كثير من الحالات، الكمال المطلق مستحيل نظرا لعدم وجود توازن في العضلات وأشكال وأحجام الأسنان و تفاوت درجات التعاون من قبل المرضى، جنبا إلى جنب مع العوامل الوراثية التي تؤثر بشكل رئيسي على نتائج المعالجة
عودة المشاكل التقويمية بين الفكين والأسنان : الأسنان لديها ميل للعودة إلى وضعها الأصلي بعد انهاء المعالجة التقويمية. المشاكل التي تكون صعبة جدا في البداية لديها ميل أكبر للعودة الى ما كانت عليه والمنطقة الأكثر شيوعا لحدوث هذا النوع من المشاكل هي الأسنان السفلية الأمامية. لتجنب حدوث ذلك،. يتم وضع أجهزة مثبتة بأشكال و أنماط مختلفة تتناسب مع كل حالة بعد إزالة الأجهزة التقويمية. التعاون الكامل في ارتداء هذه الأجهزة أمر ضروري. و أن القيام بهذا يعتمد بشكل مطلق على المريض
يتم اجراء المعالجات التقويمية وفقا لأعلى المعايير العالمية الحديثة من قبل أطباء ذوي اختصاص و خبرات مميزة لتجنب و تقليل حدوث المشاكل المذكورة اعلاه

سياسة الدفع لمرضى المتابعة الشهرية: بالنسبة للمرضى الذين يخضعون لجلسات المتابعة الشهرية، من المهم أن يتم دفع مبلغ جلسة المتابعة لكل شهر بالكامل قبل بدء الموعد في العيادة. أنا أدرك أن عدم قيامي بدفع المبلغ المطلوب قد يؤدي إلى إعادة جدولة زيارة المتابعة. نطلب بلطف تعاونكم في الالتزام بهذه السياسة المالية لضمان سير سلس لعلاج التقويم الخاص بك

رسوم إضافية: : أدرك أنه قد تحدث حالات يقرر فيها الطبيب تنفيذ إجراءات أو علاجات معينة ضرورية لإتمام علاجي بنجاح. قد تستلزم هذه الإجراءات الإضافية، مثل الأجهزة المتخصصة أو العلاجات الإضافية، دفع رسوم إضافية. أدرك أنني مسؤول عن دفع هذه الرسوم الإضافية. في حالة رفضي مواصلة هذه الإجراءات الموصى بها، لن يتمكن الطبيب من توفيرها أو تنفيذها. أنا أقر أنه تم توجيه نصيحة لي بالنظر بعناية في التوصيات المهنية للطبيب لضمان أفضل نتائج علاجية

أدرك أنه سيكون هناك رسوم مرتبطة بالمقاسات/القوالب التي يقوم بها الطبيب طوال فترة علاجي. وتشمل تلك المقاسات التي تتم بعد إزالة التقويم، والتي هي ضرورية لتصميم مثبت أسنان مخصص وفقًا لحالتي من خلال المختبر وطبقا لتوجيهات الطبيب. أدرك أن هذه الرسوم لا يمكن استردادها بمجرد أخذ المقاس/القالب. أقر بأنه في حالة الحصول على مثبت أسنان من مصدر آخر غير العيادة الحالية، لن يتم استرداد هذه الرسوم. أدرك أنه من الضروري التشاور مع الطبيب بشأن أهمية الحصول على مثبت الأسنان من المصدر الموصى به لضمان أفضل النتائج واستمرارية علاج التقويم الخاص بي

أنا أدرك أنني مسؤول ماليًا عن جميع العلاجات التقويمية التي يتم تقديمها، بما في ذلك أي إجراءات إضافية قد تكون مطلوبة. أقر بأن العيادة وأطبائها وموظفيها غير مسؤولين عن أي التزامات مالية أو تكاليف تنشأ خلال أو بعد العلاج. أقر بأنني قرأت وفهمت بالكامل المعلومات المقدمة في هذا النموذج للموافقة. أوافق بشكل طوعي على الخضوع لعلاج التقويم، وأقر بالمخاطر المرتبطة والمضاعفات المحتملة. أتحمل المسؤولية المالية الكاملة عن العلاج وأي إجراءات إضافية يتم اعتبارها ضرورية. أفرج عن العيادة وأطبائها وموظفيها من أي مسؤولية قد تنشأ عن العلاج ونتائجه

أوافق على التقاط الصور، ونماذج الدراسة والأشعة السينية قبل وأثناء وبعد معالجة تقويم الأسنان و الفكين للمساعدة في تحقيق أهداف المعالجة والتقدم بها. إذا كانت الحالة المرضية هي ذات فائدة علمية خاصة، يحتفظ الطبيب بالحق في تقديم السجلات في ورقة علمية أو أي نشاطات تعليمية ضمن الاختصاص. واتفهم انه أي علاج إضافي لحالتي سيتطلب رسوم إضافية . أي قطعة مكسورة من التقويم سيكون عليها رسوم إضافية وسألتزم بدفعها .

I agree to take photos, study forms and x-rays before, during and after orthodontic treatment to help in achieving the treatment goals. I understand there is additional payment for any additional treatment required,any broken bracket from the braces will have extra charge that I need to pay. In case of termination of treatment from my side for any reason I am obliged to pay charges for the removal of the braces. If the condition is of particular scientific interest, the physician reserves the right to provide records in a scientific paper or any educational activities within the specialty.

Patient Name:

Signature

Date

Witness Name

Signature

Date

Doctor name :

Dr.

Signature

Date