: نموذج موافقة على علاج قناة الجذر)علاج العصب)

. أناأقر بأنني قد استشرت طبيب الأسنان الذي قدم لي شرحاً مفصلاً حول حالتي التي تستدعي علاج العصب (قناة الجذر). أنا أدرك أن طب الأسنان ينطوي على تقدير مهني وليس علماً دقيقاً. وبالتالي، لم تتم تقديم أي ضمانات أو تأكيدات لي بشأن النتائج المحددة للإجراء

. أنا على دراية كاملة بأنه بالإضافة إلى علاج قناة الجذر (علاج العصب)، هناك خيارات علاجية بديلة متاحة، والتي قد تشمل خلع السن أو الأسنان المتأثرة. يجب التنويه إلى أن هذه القائمة من البدائل ليست شاملة

. أدرك وأقر بأنه في حال اختياري عدم الخضوع لأي علاج، قد تتفاقم حالتي مما قد يؤدي إلى حدوث مضاعفات مثل العدوى المستمرة وتكوين كيسي والتورم والألم وفقدان السن ومشاكل الأمراض و/ أو غير ذلك

: على الرغم من أن الهدف الرئيسي من علاج قناة الجذر(علاج العصب) هو تخفيف حالتي، إلا أنني على علم تام بوجود مضاعفات محتملة، والتي يمكن أن تشمل، ولكن لا تقتصر على

. فشل الإجراء الذي قد يستدعي إعادة العلاج أو جراحة جذرية أو استئصال السن -

. آلام ما بعد الجراحة وتورم وكدمات و/أو انتفاخ الفك المحدود الذي قد يستمر لعدة أيام أو أكثر -

. كسر أداة داخل القناة أثناء العلاج، والتي قد يتم تركها كما هي أو قد تتطلب إجراء جراحة على يد مختص لإزالتها -

. ثقب القناة بواسطة الأدوات، والذي قد يستدعي علاج جراحي إضافي أو يؤدي إلى فقدان السن -

. - إصابة الجيوب الأنفية أو الأعصاب مما قد يؤدي لحدوث خدر مؤقت أو أحياناً مستمر أو وخز بالشفاه أو الذقن أو اللسان أو غيرها من المناطق-

. علاوة على ذلك، أنا أدرك وأقر بأن الانتهاء الناجح من إجراء قناة الجذر لا يضمن حماية ضد التسوس المستقبلي أو التشقق. يمكن أن يصبح السن المعالج بطريقة جذورية هشاً أكثر وقد يتغير لونه. في معظم الحالات، يُوصى بتركيب تاج كامل للسن بعد العلاج لتقليل فرص الكسر. يرجى ملاحظة أن تكلفة أي علاجات إضافية قد تكون ضرورية بعد علاج قناة الجذر ليست مشمولة في سعرعلاج قناة الجذر(علاج العصب) نفسه. وبالتالي، لا تقدم أي استردادات مالية بعد اكتمال العلاج

. بتوقيعي أدناه، أقر بأنني قرأت وفهمت المعلومات المذكورة أعلاه. وأوافق طواعية على خضوعي للعلاج بجذور الأسنان (علاج العصب) الموصى به، مع الإدراك الكامل للمخاطر والمضاعفات المحتملة، وغياب أي ضمانات أو تأكيدات بشأن النتائج. وأفهم وأقبل المسؤولية المالية الناتجة عن علاج قناة الجذر (علاج العصب) وأي علاجات إضافية قد تكون مطلوبة، وأعفي عيادة الدكتورة آلاء لتجميل الأسنان وأطبائها وموظفيها من أي مسؤولية تنشأ عن العلاج ونتائجه

Patient Name:

Signature

Date

Witness Name

Signature

Date

Doctor name :

Dr.

Signature

Date