Skin Booster Consent Form
Patient’s Name:
File No.:
DOB:
Mobile Number:
Visit Date:
Registration Time:
Doctor Name:
Botox Consent Form
نموذج موافقة حقن البوتكس
Are you currently taking any medications?
Are you Pregnant or Lactating?
Do you have any allergies?
Do you have any neurological or muscular diseases?
Are you Pregnant or Lactating?
Do you have any allergies?
Do you have any neurological or muscular diseases?
هل تتناول حاليًا أي أدوية؟
هل أنت حامل أو ترضعين؟
هل لديك أي حساسيات؟ هل تعاني من امراض في الجهاز العصبي أو العضلات؟
If yes, please inform us before you sign it because your signature means your answer is NO
إذا كانت إجابتك نعم، يرجى إعلامنا قبل توقيعك، لأن توقيعك يعني أن إجابتك هي لا
Description Of Treatment:
وصف العلاج:
Botox is an injectable treatment that uses Botulinum Toxin A to reduce expressive wrinkles and treat various medical conditions such as hyperhidrosis and gummy smiles. It temporarily weakens the targeted muscles, with results lasting from 3-6 months.
بوتوكس هو علاج قابل للحقن يستخدم Botulinum Toxin A لتقليـــــــــــل التجاعيـــــــــــد التعبيريـــة وعلاج حالات طبية متنوعة مثل فرط التعرق والابتسامة اللثوية وغيرها. يضعف مؤقتًا العضلات المستهدفة، مع نتائج تدوم من 3-6 أشهر.
If you have any questions, please do not hesitate to ask your nurse practitioner or physician
إذا كانت لديك أي أسئلة، فضلاً لا تتردد في طرحها على ممرضك أو الطبيب
I authorized Dr.
to perform injection for
on me.
أنا أفوض الدكتور
لأداء حقنة لـ على جسدي.
Risks and Complications:
bleeding, bruising, infections, asymmetry, temporary eyelid drooping, and incomplete improvement of facial wrinkles or hyperhidrosis. Some individuals may require additional treatment, such as facial fillers, to enhance facial wrinkle correction.
bleeding, bruising, infections, asymmetry, temporary eyelid drooping, and incomplete improvement of facial wrinkles or hyperhidrosis. Some individuals may require additional treatment, such as facial fillers, to enhance facial wrinkle correction.
المخاطر والمضاعفات:
نزيف، كدمات، الالتهابات، عدم التناظر، ترهل مؤقت للجفن، عدم تحسين تجاعيد الوجه أو فرط التعرق بشكل كامل، قد يحتاج البعض علاج إضافي مثل الفيلر بملئ الوجه لتحسين تصحيح تجاعيد الوجه
نزيف، كدمات، الالتهابات، عدم التناظر، ترهل مؤقت للجفن، عدم تحسين تجاعيد الوجه أو فرط التعرق بشكل كامل، قد يحتاج البعض علاج إضافي مثل الفيلر بملئ الوجه لتحسين تصحيح تجاعيد الوجه
Client's Consent
• I understand that the results of these injections are not immediate and it may take 7 to 10 days for the full effect of the injection to be seen and the effect fades after 4 to 6 months.
• I understand that taking the treatment course is my choice and that I am free to withdraw at any time, without giving any reason and the remaining value is non-refundable.
• I fully understand that degree of benefit will depend on my individual response to this treatment.
• This treatment is NOT recommended for pregnant women or nursing mothers.
• I also informed the doctor who will perform this treatment about my medical history and all the medications I am taking.
• I understand that I must undergo photography before and after treatment for medical record purposes, and in the case of refusal, I have no rights.
• I understand that the results of these injections are not immediate and it may take 7 to 10 days for the full effect of the injection to be seen and the effect fades after 4 to 6 months.
• I understand that taking the treatment course is my choice and that I am free to withdraw at any time, without giving any reason and the remaining value is non-refundable.
• I fully understand that degree of benefit will depend on my individual response to this treatment.
• This treatment is NOT recommended for pregnant women or nursing mothers.
• I also informed the doctor who will perform this treatment about my medical history and all the medications I am taking.
• I understand that I must undergo photography before and after treatment for medical record purposes, and in the case of refusal, I have no rights.
موافقة العميل
• أنا أفهم أن نتائج هذه الحقن غير فورية وقد يستغرق من 7 إلى 10 أيام لظهور تأثير الحقن بالكامل، ويتلاشى التأثير بعد 4 إلى 6 أشهر.
• أنا أفهم أن خوض هذا العلاج هو اختياري وأنني حر في الانسحاب في أي وقت دون إبداء أي سبب وأن القيمة المتبقية غير قابلة للاسترداد.
• أنا أفهم تمامًا أن درجة الفائدة ستعتمد على استجابتي الشخصية لهذا العلاج.
• لا يُنصح بهذا العلاج للنساء الحوامل أو الأمهات المرضعات.
• لقد أبلغت أيضًا الطبيب الذي سيقوم بهــذا العـــلاج بتاريخي المرضي وبجميع الأدويـــة التي أتناولهــــا.
• أنا أفهم أنه يتعين علي إجراء تصوير قبل وبعد العلاج لأغراض السجلات الطبية وفي حالة الرفض فليس لي أي حقوق
• أنا أفهم أن نتائج هذه الحقن غير فورية وقد يستغرق من 7 إلى 10 أيام لظهور تأثير الحقن بالكامل، ويتلاشى التأثير بعد 4 إلى 6 أشهر.
• أنا أفهم أن خوض هذا العلاج هو اختياري وأنني حر في الانسحاب في أي وقت دون إبداء أي سبب وأن القيمة المتبقية غير قابلة للاسترداد.
• أنا أفهم تمامًا أن درجة الفائدة ستعتمد على استجابتي الشخصية لهذا العلاج.
• لا يُنصح بهذا العلاج للنساء الحوامل أو الأمهات المرضعات.
• لقد أبلغت أيضًا الطبيب الذي سيقوم بهــذا العـــلاج بتاريخي المرضي وبجميع الأدويـــة التي أتناولهــــا.
• أنا أفهم أنه يتعين علي إجراء تصوير قبل وبعد العلاج لأغراض السجلات الطبية وفي حالة الرفض فليس لي أي حقوق
Post Care:
• Avoid touching, rubbing, massaging, or injecting the treated areas for at least 24 hours after the procedure.
• Stay Upright by keeping your head elevated and avoid lying down for a few hours after treatment.
• Avoid strenuous exercise for at least 24 hours after the treatment.
• Refrain from consuming alcohol for at least 24 hours post-treatment
• Stay away from hot baths, saunas, and direct sun exposure for a day or two
• Be Patient it takes a few days to start seeing the effects of Botox, and full results may take up to two weeks.
• Attend any scheduled follow-up appointments with us
• Compliance with the medications prescribed by the doctor if necessary.
• Watch for Unusual Reactions If you notice anything concerning, contact us.
• Avoid touching, rubbing, massaging, or injecting the treated areas for at least 24 hours after the procedure.
• Stay Upright by keeping your head elevated and avoid lying down for a few hours after treatment.
• Avoid strenuous exercise for at least 24 hours after the treatment.
• Refrain from consuming alcohol for at least 24 hours post-treatment
• Stay away from hot baths, saunas, and direct sun exposure for a day or two
• Be Patient it takes a few days to start seeing the effects of Botox, and full results may take up to two weeks.
• Attend any scheduled follow-up appointments with us
• Compliance with the medications prescribed by the doctor if necessary.
• Watch for Unusual Reactions If you notice anything concerning, contact us.
الرعاية بعد العلاج:
• تجنب لمس أو فرك أو مساج أو حقن المناطق المعالجة لمدة 24 ساعة على الأقل بعد الإجراء.
• ابق رأسك مرتفعًا وتجنب الاستلقاء لبضع ساعات بعد العلاج.
• تجنب ممارسة التمارين الشاقة لمدة 24 ساعة على الأقل بعد العلاج.
• امتنع عن تناول الكحول لمدة 24 ساعة على الأقل بعد العلاج.
• تجنب الاستحمام الساخن والساونا والتعرض المباشر لأشعة الشمس ليومين.
• كن صبورًا، يستغرق عدة أيام لرؤية تأثيرات بوتوكس، والنتائج الكاملة قد تحتاج إلى أسبوعين.
• حضور أي مواعيد متابعة مجدولة معنا.
• الامتثال للأدوية الموصوفة من قبل الطبيب إذا كان ذلك ضروريًا.
• تنبه لأي ردود فعل غير عادية. إذا لاحظت أي شيء غير طبيعي، اتصل بنا.
• تجنب لمس أو فرك أو مساج أو حقن المناطق المعالجة لمدة 24 ساعة على الأقل بعد الإجراء.
• ابق رأسك مرتفعًا وتجنب الاستلقاء لبضع ساعات بعد العلاج.
• تجنب ممارسة التمارين الشاقة لمدة 24 ساعة على الأقل بعد العلاج.
• امتنع عن تناول الكحول لمدة 24 ساعة على الأقل بعد العلاج.
• تجنب الاستحمام الساخن والساونا والتعرض المباشر لأشعة الشمس ليومين.
• كن صبورًا، يستغرق عدة أيام لرؤية تأثيرات بوتوكس، والنتائج الكاملة قد تحتاج إلى أسبوعين.
• حضور أي مواعيد متابعة مجدولة معنا.
• الامتثال للأدوية الموصوفة من قبل الطبيب إذا كان ذلك ضروريًا.
• تنبه لأي ردود فعل غير عادية. إذا لاحظت أي شيء غير طبيعي، اتصل بنا.
I confirm that I have read and understood the above information and hereby authorize the treating physician to carry out this treatment.
أؤكد أنني قرأت وفهمت المعلومات أعلاه وأذن الطبيب المعالج بأداء هذا العلاج.
Patient Name & Signature :
Date:
Date:
توقيـــــع المريــض:
التــــاريــــــخ:
التــــاريــــــخ:
I, an employee at the clinic, witness the client's signature on this form, of their own free will
Date:
أنا/, موظف في العيادة أشهد على توقيع العميل لهذا النموذج وذلك بمحض ارادته
التــــاريــــــخ:
Doctor Name & Signature:
Parent or Gaurdian Name (if patient is minor) :
Date :