CBCT CONSEN FORM

CBCT CONSEN FORM نموذج موافقة CBCT
Procedure Description وصف الإجراء
I, hereby authorize and its staff to perform a CBCT Scan, also known as a Cone Beam Computerized Tomography, is an x-ray technique that produces 3D (3 Dimensional) images of your skull, allowing for visualization of internal body bony structures in cross section (rather than as overlapping images typically produced by conventional x-ray). CBCT scans are primarily used to visualize bony structures, such as teeth and your jaws, and not for soft tissues such as your tongue or gums. أنا أأذن بذلك وموظفيها لإجراء فحص CBCT، المعروف أيضًا باسم التصوير المقطعي المحوسب ذو الشعاع المخروطي، هو تقنية أشعة سينية تنتج صورًا ثلاثية الأبعاد (ثلاثية الأبعاد) لجمجمتك، مما يسمح بتصور الهياكل العظمية الداخلية للجسم في مقطع عرضي (بدلاً من كصور متداخلة تنتج عادة بواسطة الأشعة السينية التقليدية). تُستخدم فحوصات CBCT في المقام الأول لتصور الهياكل العظمية، مثل الأسنان والفكين، وليس للأنسجة الرخوة مثل اللسان أو اللثة.
Purpose of Procedure الغرض من الإجراء
The purpose of Procedure is to visualize vital structures such as nerves and sinus cavities. Greater chance for diagnosis condition such as vertical root fractures that can be missed on conventional x-ray films. Higher accuracy in determining bone volume and bone density when planning implant surgery. The CBCT scan enhances your dentist’s ability to see what needs to be done before your treatment is started. الغرض من الإجراء هو تصور الهياكل الحيوية مثل الأعصاب وتجويف الجيوب الأنفية. فرصة أكبر لتشخيص حالة مثل كسور الجذر العمودي التي يمكن تفويتها في أفلام الأشعة السينية التقليدية. دقة أعلى في تحديد حجم العظام وكثافة العظام عند التخطيط لجراحة الزرع. يعزز فحص CBCT قدرة طبيب أسنانك على رؤية ما يجب القيام به قبل بدء العلاج.
Benefits فوائد
CBCT examinations provide a wealth of 3D information which may be used for detailed study in root canals, planning for dental implants, surgical extractions, maxillofacial surgery, and advanced dental restorative procedures. توفر فحوصات CBCT ثروة من المعلومات ثلاثية الأبعاد التي يمكن استخدامها للدراسة التفصيلية لقنوات الجذر، والتخطيط لزراعة الأسنان، والقلع الجراحي، وجراحة الوجه والفكين، والإجراءات الترميمية المتقدمة للأسنان.
Risks المخاطر
CBCT scans, like conventional x-rays, expose you to radiation. The amount of radiation used for CBCT examinations is carefully controlled to ensure the smallest possible amount is used that will still give a useful result. The dosage per scan is equivalent to 2 regular dental x-rays. إن فحوصات CBCT، مثل الأشعة السينية التقليدية، تعرضك للإشعاع. يتم التحكم بعناية في كمية الإشعاع المستخدمة في فحوصات CBCT لضمان استخدام أقل كمية ممكنة من الإشعاع والتي ستظل تعطي نتيجة مفيدة. الجرعة لكل مسح تعادل 2 أشعة سينية عادية للأسنان.
Pregnancy حمل
Women who are pregnant should not undergo a CBCT scan due to the potential exposure to the fetus. Please tell your doctor if you are pregnant or planning to become pregnant. يجب ألا تخضع النساء الحوامل لفحص CBCT بسبب التعرض المحتمل للجنين. يرجى إخبار طبيبك إذا كنت حاملاً أو تخططين للحمل.
Diagnosis Of Non-Dental Conditions تشخيص الحالات غير المتعلقة بالأسنان
While parts of your anatomy beyond your mouth and jaw may be visualized in the scan, your doctor may not be qualified to diagnose conditions that may be present in the head and neck beyond the dental zone. a CBCT may show evidence of disease of the cervical spine, skull or arteries. If any abnormalities, asymmetries, or common pathological conditions are noted upon the CBCT scan, it may become necessary to send the scan to a designated specialist for further diagnosis However, by signing this form, you are acknowledging that your doctor may not be qualified to diagnose all conditions that may be present, and that his/her liability only extends to the limits of the dental purpose of the scan and its interpretation for that purpose. We are not responsible for interpretation or evaluation of the scan, but are only providing the scan for the evaluation at our office. على الرغم من أن أجزاء من تشريحك خارج الفم والفك قد تظهر في الفحص، إلا أن طبيبك قد لا يكون مؤهلاً لتشخيص الحالات التي قد تكون موجودة في الرأس والرقبة خارج منطقة الأسنان. قد يُظهر التصوير المقطعي المحوسب (CBCT) دليلاً على وجود مرض في العمود الفقري العنقي أو الجمجمة أو الشرايين. إذا تمت ملاحظة أي شذوذات أو عدم تناسق أو حالات مرضية شائعة في فحص CBCT، فقد يصبح من الضروري إرسال الفحص إلى أخصائي معين لمزيد من التشخيص. ومع ذلك، من خلال التوقيع على هذا النموذج، فإنك تقر بأن طبيبك قد لا يكون مؤهلاً للقيام بذلك. تشخيص جميع الحالات التي قد تكون موجودة، وأن مسؤوليته تمتد فقط إلى حدود الغرض السني من الفحص وتفسيره لذلك الغرض. نحن لسنا مسؤولين عن تفسير أو تقييم الفحص، ولكننا نقدم فقط الفحص للتقييم في مكتبنا.
Consent موافقة
I understand the purpose, benefits, and risks of the Cone Beam Computed Tomography (CBCT) scan procedure. I have had the opportunity to ask questions and have received satisfactory answers. I voluntarily consent to undergo this procedure. أفهم غرض وفوائد ومخاطر إجراء فحص التصوير المقطعي المحوسب بالشعاع المخروطي (CBCT). لقد أتيحت لي الفرصة لطرح الأسئلة وحصلت على إجابات مرضية. أوافق طوعًا على الخضوع لهذا الإجراء.
Patient Name & Signature :       Date :
Doctor/Therapist Name & Signature :       Date :
Witness Name & Signature :         Date :
Parent or Gaurdian Name (if patient is minor) :