DENTAL CONSENT FORM

I have fully and correctly informed about all my Medical History.

I assure I will always update my Medical History on my future visits, and I understand that withholding information or providing misinformation may result in contraindication and/or irritation to any dental treatments received.

I have had an opportunity to have my questions answered regarding the proposed procedure. I, therefore, give consent to having my advised dental procedure.

I acknowledge that I have read and understood all the information provided and feel free that the doctor has adequately informed me regarding the risks of the treatment, alternative methods of the treatments, as well as the risk of unsuccessful treatment.

I hereby authorize and direct dental doctor to perform the treatments and assume full responsibility thereof.

I agree about the price, and the VAT will be added to it for cosmetic treatment.

There are no refunds/transferable for services rendered.

The treatment I receive here is voluntary, and I release this institution from liability and assume full responsibility thereof.

لقد أبلغت بشكل كامل وصحيح بتاريخي الطبي.

أؤكد أنني سأقوم دائمًا بتحديث تاريخي الطبي في زياراتي المستقبلية، وأدرك أن حجب المعلومات أو تقديم معلومات خاطئة قد يؤدي إلى موانع و/أو تهيج أي علاجات أسنان يتم تلقيها.

لقد أتيحت لي الفرصة للإجابة على أسئلتي بخصوص الإجراء المقترح. ولذلك، فإنني أمنح موافقتي على إجراء الإجراء الموصى به لطب الأسنان.

أقر بأنني قرأت وفهمت جميع المعلومات المقدمة ولا تتردد في أن الطبيب أبلغني بشكل مناسب فيما يتعلق بمخاطر العلاج، والطرق البديلة للعلاج، فضلاً عن خطر عدم نجاح العلاج.

أفوض وأوجه طبيب أسنان لإجراء العلاجات وأتحمل المسؤولية الكاملة عنها.

أوافق على السعر، وستضاف إليه ضريبة القيمة المضافة على العلاج التجميلي.

لا توجد مبالغ مستردة/قابلة للتحويل مقابل الخدمات المقدمة.

العلاج الذي أتلقاه هنا هو طوعي، وأعفي هذه المؤسسة من المسؤولية وأتحمل المسؤولية الكاملة عنها.