INFORMED CONSENT FOR DENTAL EXTRACTIONS

الموافقة المستنيرة لاستخراج الأسنان

PART 1: INFORMATION SHEET

الجزء 1: صحيفة المعلومات

I, Doctor Name: with license No: should be performing the below mentioned treatment / procedure on the above mentioned Patient.

أنا، "اسم الطبيب أحمل الرخصة رقم: سأؤدي العلاج/العملية المشار إليها أعلاه للمريض الوارد اسمه أعلاه.

Description of the Procedure And Process:

وصف العملية والإجراء:

1. Invasive way of extracting a tooth from the socket.
2. If the tooth is stuck in the gums or could not erupt out of the gums, it needs surgical removal.

1 طريقة تتضمن ازاله بعض الانسجة الطبيعية لخلع الاسنان
2. في حال علق السنُّ في اللثة أو لم يكن من الممكن إخراجه من اللثة، فيحتاج إلى إزالة بالجراحة

Local Anesthesia to be given:

تقديم التخدير الموضعي:

2% Lidocaine with 1:80,000 adrenaline
3% Mepivacaine hypochlorite
4% Articaine hydrochloride with 1:200,000 epinephrine
2% Mepivacaine with adrenaline 1:100000
None

2% ليدوكايين مع 1:80,000 أدرينالين
3% هيدروكلوريد ميبيفاكايين
4% هيدروكلوريد الأرتكايين مع 1:200,000 إيبينيفرين
2% ميبيفاكايين مع أدرينالين 1:100000
لا يوجد

Side Effects Include But Not Limited To:

تشمل التأثيرات الجانبية على سبيل المثال لا الحصر:

Loss of feeling in tooth, lips, tongue and surrounding tissue (paresthesia) that can last for an indefinite period of time, fractured tooth, fractured socket, damage to the tongue, lips, cheeks, adjacent tooth, dry socket, delayed healing, bite collapse.

فقدان الشعور بالسن والشفتين واللسان والأنسجة المحيطة (التنميل) والذي من الممكن أن يستمر لفترة زمنية غير محددة، انكسار السن، وانكسار السنخ، وضرر باللسان، والشفتين، والخدود، والسن المجاور، وجفاف السن، وتأخر التعافي، ومشاكل في العض.

Risks Include But Not Limited To:

تشمل المخاطر على سبيل المثال لا الحصر:

Fractured tooth, fractured socket, damage to the tongue, lips, cheeks, adjacent tooth, fractured tuberosity, infective endocarditis, anesthesia side effects (dizziness, headaches, blurred vision, twitching muscles).

انكسار السن، انكسار السنخ، ضرر باللسان والشفتين والخدود والسن المجاور، وانكسار النتوء العظمي، والتهاب الشغاف المعدي، وآثار جانبية للمخدر (دوار، صداع، رؤية ضبابية،انتفاض العضلات).

Complications Include But Not Limited To:

تشمل المضاعفات على سبيل المثال لا الحصر:

Bleeding , Pain, swelling, dislocation of TMJ, aphthous ulcers, spread of infection, dry socket, loss of feeling in tooth, lips, tongue and surrounding tissue (paresthesia) that can last for an indefinite period of time, sharp bony irregularities, oral antral fistula.

نزيف وألم وتورم وخلع المفصل الصدغي الفكي، الالتهاب القلاعي، انتشار العدوى، جفاف السن، فقدان الشعور بالسن والشفتين واللسان والأنسجة المحيطة (التنميل) الذي من الممكن أن يستمر لفترة زمنية غير محددة، اضطرابات عظمية حادة، التهاب الجيوب الانفية .

Discomforts Include But Not Limited To:

تشمل الاضطرابات على سبيل المثال :

Bleeding, Pain, swelling, headache

نزيف وألم وتورم وصداع.

Benefits:

المزايا:

1. Prevention of further damage and infection to your teeth and gums.
2. Relieves instantly from pain and discomfort.
3. It also helps your teeth align correctly and avoid overcrowding.

1. منع أي تضرر وعدوى أخرى للأسنان واللثة
2. راحة فورية من الألم وعدم الارتياح
3. يساعد أيضًا على تناسق الأسنان وتجنب تراكب الأسنان

Confidentiality:

السرية:

I have been explained about the confidentiality of data and my information including photography & videography.

تم شرح خصوصية و سرية البيانات و المعلومات لي وتشمل التصوير الفوتوغرافي و تصوير الفيديو

Right to Refuse Treatment / Procedure:

الحق في رفض العلاج/العملية:

I have been explained about the procedure / treatment / surgery including the contact details if at any time there are queries or plan to change advised medical / surgical treatment.

تم شرح العملية او العلاج اللازم وتشمل كافة التفاصيل و اذا في اي وقت يوجد توضيح او تغيير بالخطة العلاجية او الجراحية

Alternatives to Clinical Procedure / Treatment:

بدائل العملية أو العلاج السريري:

Restoration, Root canal treatment.

الاستعادة، وعلاج عصب الأسنان.

Financial Implications:

التوضيحات المالية:

I undertake to pay all treatment fees requested from , and in case if the service provided to me is not covered (totally or partially) by my insurance policy or rejected by my Insurance Company. This includes but not limited to any co-payment related to provided medical services as per my insurance policy.

أتعهد بدفع جميع رسوم العلاج المطلوبة من , ، دبي، وفي حالة عدم تغطية الخدمة المقدمة لي (كليًا أو جزئيًا) بواسطة بوليصة التأمين الخاصة بي أو رفضها من قبل شركة التأمين الخاصة بي. يتضمن ذلك، على سبيل المثال لا الحصر، أي دفع مشترك يتعلق بالخدمات الطبية المقدمة وفقًا لبوليصة التأمين الخاصة بي.

PART II: CERTIFICATE OF CONSENT

الجزء 2: شهادة الموافقة

I have read the previous information or it has been read to me. I have had the opportunity to ask questions about it and any questions that I have asked have been answered to my satisfaction. The discussion with the Physician was confidential and I consent voluntarily to undergo this treatment / procedure / surgery and understand that I have the right to withdraw from the procedure or treatment at any time without in anyway affecting my medical care.

قرأتُ المعلومات السابقة أو تمت تلاوتها عليَّ. وقد مُنحت الفرصة لطرح أسئلة بخصوصها، وقد تمت الإجابة على جميع الأسئلة التي طرحتها بالشكل الذي أرتضيه. إن النقاش الذي دار مع الطبيب سريٌّ وأوافق بكامل إرادتي على الخضوع لهذا العلاج وأفهم أن لي الحق في الانسحاب من العملية أو العلاج في أي وقت دون أي مسؤولية.

Patient Name & Signature :

Date :

Healthcare Professional Declaration:

إقرار موظف الرعاية الصحية:

I have adequately explained the patient about the procedure along with risks, adverse effects and the standard alternatives that are available for the procedure. I have permitted time and opportunity for the patient to ask questions and all questions have been answered to my knowledge.

أوضحتُ بشكل تام للمريض الإجراء مع المخاطر والآثار العكسية والبدائل النموذجية المتاحة للعملية. وقد منحت المريض الوقت والفرصة لطرح الأسئلة وتمت الإجابة على جميع الأسئلة إلى حد علمي.

Doctor/Therapist Name & Signature :

Date :

Witness Statement:

إقرار الشاهد:

I have accurately read or witnessed the accurate reading of the consent form to the potential patient and the individual has had the opportunity to ask questions. I confirm that the individual has given consent freely.

قرأت بدقة وشهدتُ على القراءة الدقيقة أمام المريض لنموذج الموافقة وقد حصل المريض على فرصة لطرح الأسئلة. أؤكد على أن المريض قد قدم موافقته بكامل حريته.

Witness Name & Signature :

Date :

Parent or Gaurdian Name (if patient is minor) :