Erectile Dysfunction Consent
Patient’s Name:
File No.:
DOB:
Mobile Number:
Doctor Name:
Visit Date:
ERECTILE DYSFUNCTION
| INFORMED CONSENT FORM FOR TREATMENT USING LOW INTENSITY LINEAR SHOCKWAVE TREATMENT (LI-LSWT) FOR ERECTILE DYSFUNCTION | نموذج الموافقة المستنيرة للعالج باستخدام موجة الصدمات الخطية منخفضة الشدة عالج (LSWT-LI (لضعف االنتصاب |
| LI-LSWT treatment is a novel and pain free outpatient treatment designed to improve the blood supply to the penis.
These low intensity shock waves stimulate growth of new blood vessels thereby improving the blood flow to the
penis during sexual arousal.
This type of energy has already been widely used to treat ERECTILE DYSFUNCTION for many years and has proven to be safe for use in human beings. Results are expected to match with that of other centers but no guarantee of effectiveness of therapy can be offered. There are no known side effects of the treatment. I , hereby authorize Dr/Mr to perform the procedure of LI-LSWT for the treatment of erectile dysfunction. I am aware that the actual treatment may be carried out by any suitably trained personnel, under his/her supervision. I am aware that various alternatives are currently available for treatment of erectile dysfunction including medicines, injections, vacuum therapy, surgical implants etc. and have carefully considered my options and have agreed to undergo LI-LSWT treatment without any reservations. I have carefully considered the pros and cons of each form of treatment and wish to participate in the LI-LSWT treatment. I understand that my participation for LI-LSWT treatment is entirely voluntary. I fully understand the risks and benefits of the procedure listed above. I am aware that there are no currently reported side effects apart from mild altered sensation at the site of probe application. I know that the results cannot be guaranteed and the treatment may or may not improve my condition. I am happy for my treatment related data to be collected in an anonymized non identifiable way for research purposes and future clinical and commercial use. By signing below, I state that I am 18 years or older or otherwise authorized to consent. I have read or have had explained to me the contents of this form and I agree to receive the treatment listed on this consent. I have had a chance to ask questions and all of my questions have been answered to my satisfaction. |
عالج LSWT-LI هو عالج جديد للمرضى الخارجيين وخالي من األلم مصمم لتحسين تدفق الدم إلى القضيب .تحفز موجات الصدمة منخفضة الكثافة هذه
نمو أوعية دموية جديدة وبالتالي تحسين تدفق الدم إلى القضي ب أثناء اإلثارة الجنسية.
من المتوقع أن تتطابق النتائج مع نتائج المراكز األخرى ولكن ال يمكن تقديم ضمان لفعالية العالج .ال توجد آثار جانبية معروفة للعالج. أنا بموجب هذا أفو ض الدكتور / السيد إلجراء عملية LSWT-LI لعالج ضعف االنتصاب ، إنني أدرك أن العالج الفعلي يمكن أن يقوم به أي فرد مدرب بشكل مناسب، وتحت إشرافه/إشرافها. إلجراء عملية LSWT-LI لعالج ضعف االنتصاب ، إنني أدرك أن العالج الفعلي يمكن أن يقوم به أي فرد مدرب بشكل مناسب، وتحت إشرافه/إشرافها. أدرك أن هناك بدائل مختلفة متاحة حاليًا لعالج ضعف االنتصاب بما في ذلك األدوية، الحقن وقد نظرت بعناية في خياراتي ووافقت على الخضوع لها عالج LSWT-LI دون أي تحفظات. لقد نظرت بعناية في إيجابيات وسلبيات كل شكل من أشكال العالج وأرغب في المشاركة في LSWT-LI عالج او معاملة. أفهم أن مشاركتي في عالج LSWT-LIطوعية تما ًما. أفهم تما ًما مخاطر وفوائد اإلجراء المذكور أعاله. أنا على علم بأنه ال يوجد تقرير حاليا آثار جانبية بصرف النظر عن اإلحساس المعتدل المتغير في موقع تطبيق المسبار. أعلم أنه ال يمكن ضمان النتائج وأن العالج قد يحسن حالتي أو ال يحسنها. بالتوقيع أدناه، أقر بأنني أبلغ من العمر 18 عا ًما أو أكبر أو مفو ًضا بالموافقة. لقد قرأت أو شرحت بالنسبة لي محتويات هذا النموذج وأنا أوافق على تلقي العالج المدرج في هذه الموافقة. لقد أتيحت لي الفرصة ألن أسأل تم الرد على أسئلتي وجميع أسئلتي بما يرضي. |
|
Patient Name & Signature :
Date :
|
|
|
Doctor/Therapist Name & Signature :
Date :
|
|
|
Witness Name & Signature :
Date :
|
|
|
Parent or Gaurdian Name (if patient is minor) :
|
|