نموذج الموافقة على الإجراءات السنية العامة

بصفتك مريضًا، لديك الحق في قبول أو رفض العلاج السني الذي يوصي به طبيب الأسنان

. قبل أن تعطي موافقتك على العلاج، من المهم أن تنظر بعناية في الفوائد المتوقعة والمخاطر المعروفة للإجراء الموصى به، والعلاجات البديلة، أو خيار عدم العلاج

. يرجى عدم إعطاء الموافقة على العلاج حتى تناقش الفوائد المحتملة والمخاطر والمضاعفات المحتملة مع طبيب الأسنان الخاص بك، ويتم الإجابة على جميع أسئلتك

. من خلال إعطاء الموافقة، فإنك تعترف برغبتك في قبول المخاطر والمضاعفات المعروفة، بغض النظر عن احتمالية حدوثها.

من المهم جدًا تقديم معلومات دقيقة لطبيب الأسنان الخاص بك بشأن أي أدوية تتناولها حاليًا، والحساسية تجاه بعض الأدوية، وأي حالة طبية تعاني منها قبل وأثناء وبعد العلاج وأي حمل (ان وجد للنساء). ومن الأهمية نفسها اتباع نصائح وتوصيات طبيب الأسنان بشأن الدواء وتعليمات ما قبل وبعد العلاج، وإحالتك إلى طبيب أسنان آخر أو أخصائيين، والحضور إلى المواعيد المحددة. إذا تجاهلت نصيحة طبيب الأسنان و في حال عدم الاتزام بالمواعيد، قد تزيد احتمالية النتائج السيئة.

العلاج المقدم .1

:أنا أدرك أنه قد يتم تقديم الرعاية السنية التالية أثناء فترة العلاج

الفحوصات •

الحشوات •

الجراحة السنية •

الخدمات الوقائية •

التيجان والجسور أو الفينير •

إجراءات أخرى •

أنا على علم بأنه في مجال طب الأسنان، قد تحدث مخاطر أو مضاعفات غير متوقعة. وأنا أقر بأنه لم يتم إبداء أي ضمان أو تأكيد بشأن النتائج الممكن تحقيقها

: الأدوية والمسكناتم .2

أنا أدرك أن الأدوية المضادة للالتهابات، والمسكنات، وغيرها من الأدوية قد تسبب ردود فعل تحسسية تتضمن احمرار وتورم الأنسجة، والألم، والحكة، والقيء، و/أو صدمة تحسسية حادة

: التغييرات في خطة العلا .3

. أنا أدرك أنه قد يكون من الضروري تغيير أو إضافة إجراءات أثناء العلاج بناءً على الحالات التي يتم اكتشافها أثناء العمل على الأسنان ولم يتم اكتشافها أثناء الفحص الأولي. ومن أمثلة ذلك الحاجة إلى علاج قناة الجذر بعد إجراءات الاستعادة الروتينية. أشهد هنا بتفويض طبيب الأسنان لإجراء أي تغييرات أو إضافات ضرورية في خطة العلاج

: الدفع والمسؤولية المالي .4

. أوافق على أن أتحمل المسؤولية الكاملة عن دفع كافة التكاليف المترتبة على الخدمات المقدمة. بالنسبة لإجراءات التركيبات السنية المخبرية (مثل التيجان أو الفينير)، يتطلب الدفع الكامل قبل بدء عملية التصنيع. أدرك أن هناك سياسة صارمة لعدم استرداد المبلغ بعد اكتمال العلاج.

.أوافق أيضًا على تفويض عيادة الدكتورة آلاء لتجميل الأسنان لتقديم فواتير لمزود تأمين الأسنان بشأن العلاج المقدم، إذا كان ذلك مناسبًا

.من خلال التوقيع أدناه، أشهد بأنني قرأت وفهمت المعلومات المذكورة في هذا النموذج، وأوافق طواعية على الخضوع للعلاج الموصى به، مدركًا المخاطر المرتبطة والمضاعفات المحتملة، وعدم وجود أي ضمانات أو تأكيدات بشأن النتائج المتوقعة. أنا أدرك وأقبل المسؤولية المالية عن العلاج وأي علاجات إضافية مطلوبة، وأفرج عن العيادة وأطبائها وموظفيها من أي مسؤولية ناتجة عن العلاج ونتائجه

Patient Name:

Signature

Date

Witness Name

Signature

Date

Doctor name :

Dr.

Signature

Date