Informed Consent For Cupping Therapy
Patient’s Name:
File No.:
DOB:
Mobile Number:
Doctor Name:
Visit Date:
| we at will apply cupping according to the highest edical standards set by the health authorities in the country.
The cupping procedure is a safe and painless procedure with a very small ossibility of some minor and temporary side effects, such as: -Redness of the area, scars from wounds, itching, an allergic reaction due to the use of sterilization materials (and if these symptoms persist or any o them, please contact the center). -Although the treatment is safe, the possibility and nature of complications cannot be accurately predicted, as it varies from person to person. -The specialist will consult with you about your health condition. Some treatment parameters may change, according to the opinion of the treating specialist. -There are some health instructions after the cupping procedure (I confirm that I will fully adhere to them, taking full responsibility for not adhering to any instructions from the specialist). -We will need to look at the entire medical history, so the specialist will ask you some questions to see (I confirm that I will answer them and will not hide any medical information about my health or any medical history or the use of any medications that may conflict with the cupping procedure). -All information that will be provided in your medical file is confidential, and no one has the right to view it except for specialists and medical staff, while maintaining complete privacy for you. -To ensure high quality clinical practice, we may need to document the stages of treatment or procedure applied. -All treatment costs are non-refundable after completion. By signing this document, you confirm that you have given full approval for the procedure and that you have reviewed all its clauses and data contained therein, and you release all responsibility from . |
سيتم تطبيق الحجامة وفقًا لأعلى المعايير الطبية التي تحددها السلطات الصحية في الدولة.
إجراء الحجامة هو إجراء آمن وغير مؤلم مع احتمال ضئيل للغاية لبعض الآثار الجانبية الطفيفة والمؤقتة ، مثل: - احمرار المنطقة ، ندبات من الجروح ، حكة ، رد فعل تحسسي بسبب استخدام مواد التعقيم (وإذا استمرت هذه الأعراض أو أي منها ، يرجى الاتصال بالمركز). - على الرغم من أن العلاج آمن ، إلا أنه لا يمكن التنبؤ بدقة بإمكانية وطبيعة المضاعفات ، لأنها تختلف من شخص لآخر. - سيتشاور الأخصائي معك حول حالتك الصحية. قد تتغير بعض معايير العلاج ، حسب رأي الأخصائي المعالج. - هناك بعض التعليمات الصحية بعد إجراء الحجامة (أؤكد أنني سألتزم بها بشكل كامل ، وأتحمل المسئولية الكاملة لعدم الالتزام بأي تعليمات من الأخصائي). - سنحتاج إلى إلقاء نظرة على التاريخ الطبي بالكامل ، لذلك سيطرح عليك المختص بعض الأسئلة لتراها (أؤكد أنني سأجيب عليها ولن أخفي أي معلومات طبية حول صحتي أو أي تاريخ طبي أو استخدام أي أدوية التي قد تتعارض مع إجراء الحجامة). - جميع المعلومات التي سيتم توفيرها في ملفك الطبي سرية ، ولا يحق لأحد الاطلاع عليها باستثناء المتخصصين والطاقم الطبي ، مع الحفاظ على الخصوصية التامة لك. - لضمان ممارسة سريرية عالية الجودة ، قد نحتاج إلى توثيق مراحل العلاج أو الإجراء المطبق. - جميع تكاليف العلاج غير قابلة للاسترداد بعد الانتهاء. بتوقيعك على هذه الوثيقة، فإنك تؤكد أنك منحت الموافقة الكاملة على الإجراء وأنك اطلعت على كافة بنوده والبيانات الواردة فيه، وتخلي كامل المسؤولية من |
|
Patient Name & Signature :
Date :
|
|
|
Doctor/Therapist Name & Signature :
Date :
|
|
|
Witness Name & Signature :
Date :
|
|
|
Parent or Gaurdian Name (if patient is minor) :
|
|