HYALURONIC ACID FILLER DISSOLVING CONSENT FORM

I hereby acknowledge that I have requested a Hyaluronic Acid Filler Dissolving treatment.

I understand that no guarantee can be made as to the result of treatment. I confirm that in order to undergo this treatment, I accept the following preconditions.

I understand that it is recommended that no treatment takes place and usually the material breaks down alone over 6-12 months. Unless there is an emergency need to dissolve.

The clinic cannot be responsible for any results of treatment from any other physician or service provide.

I acknowledge that I have been informed fully that results are not guaranteed and vary from person to person.

I acknowledge that doctors have explained the procedure in detail during a consultation, and has made me fully aware of all the possible outcomes and/or side effects (bruising, swelling, pain, possibility of lumpiness or irregularity in the contour of the treated area and/or textural changes to the skin that may last for weeks).

I understand and accept an allergy test to be done before the treatment.

I understand and accept the above and enter into this agreement willingly and voluntarily.

I understand that any treatment provided, may or may not meet my expectations.

I understand and agree that there is no compensation or refund of money paid in any event.

I hereby authorize and direct doctors and nurses to perform treatment on me.

نموذج موافقة إذابة حمض الهيالورونيك )الفيلر)

أقر بموجبه أنني طلبت علاجا لإذابة حمض الهيالورونيك لدي

. أفهم أنه لا يمكن تقديم أي ضمان لنتيجة العلاج. أؤكد أنه من أجل الخضوع لهذا العلاج، فأنا أقبل الشروط المسبقة التالية

. أفهم أنه يوصى بعدم إجراء أي علاج وعادة ما تتحلل المواد بمفردها على مدى 6-12 شهرًا. ما لم تكن هناك حاجة طارئة للحل

العيادة لا يمكن أن تكون مسؤولة عن أي نتائج علاج من أي طبيب أو خدمة أخرى

.أقر بأنه تم إخطاري بشكل كامل بأن النتائج غير مضمونة وتختلف من شخص لآخر

و أقر بأن الأطباء قد شرحوا الإجراء بالتفصيل أثناء الاستشارة، وقد جعلوني على دراية كاملة بجميع النتائج المحتملة

. أو الآثار الجانبية (كدمات، تورم، ألم، احتمالية تكتل أو عدم انتظام في محيط المنطقة المعالجة و / أو تغيرات نسيجية في الجلد قد تستمر لأسابيع/

. أفهم وأقبل اختبار الحساسية الذي يجب إجراؤه قبل العلاج

. أفهم وأوافق على ما ورد أعلاه وأدخل في هذه الاتفاقية بكامل ارادتيج

: أنا شخص بالغ عاقل راشد لا يقل عمري عن 18 عامًا (أو والدي أو الوصي القانوني يعطي الموافقة نيابة عني)، علاوة على ذلك

تم شرح تعليمات ما قبل العلاج وبعده لي •

أتيحت لي الفرصة لطرح الأسئلة، وتم الرد على جميع أسئلتي بما يرضي •

يجب إخطار الطبيب إذا تغير تاريخي الطبي قبل العلاجات اللاحقة •

أوافق على التقاط الصور السريرية للمناطق المعالجة الخاصة بي لسجلي الصحي الشخصي فقط الا اذا قمت بتوقيع موافقة أخرى •

لا يمكن استرداد المبالغ للخدمات المقدمة •

توقيعي أدناه يشكل تقديري وفهمي لكل هذه المعلومات •

. أفوض وأوجه الأطباء والممرضات لإجراء العلاج لي

Patient Name

Patient Signature

Date/Time

Doctor Name

Signature

Date

Witness Name

Witness Signature