PRP Consent Form
| PRP Consent Form | نموذج موافقة PRP | ||||||||||||||||||||||||||||||
| Name of Doctor :
Name of Clinic : Name of Patient : |
اسم الطبيب :
اسم العيادة : اسم المريض : |
||||||||||||||||||||||||||||||
| This Informed Consent Form has two parts:
• Information Sheet (to share information about the treatment with you). • Certificate of Consent (for signatures if you agree to go ahead with the treatment). You will be given a copy of the full Informed Consent Form. |
يتكون نموذج الموافقة المستنيرة من جزأين:
• ورقة المعلومات (لمشاركة المعلومات حول العلاج معك) • شهادة الموافقة (للتوقيع إذا وافقت على المضي قدمًا في العلاج) سيتم إعطاؤك نسخة من نموذج الموافقة المستنيرة الكامل. |
||||||||||||||||||||||||||||||
| What is the PRP: Platelet rich plasma Treatment is a treatment method in which the patient’s own blood is used to obtain the platelet rich plasma which is injected in the target tissues in order to enhance the healing and physiological functions. | ما هو البلازما الغنية بالصفائح الدموية (PRP): العلاج بالبلازما الغنية بالصفائح الدموية هو طريقة علاجية يتم فيها استخدام دم المريض للحصول على البلازما الغنية بالصفائح الدموية والتي يتم حقنها في الأنسجة المستهدفة من أجل تعزيز الوظائف العلاجية والفسيولوجية. | ||||||||||||||||||||||||||||||
| INFORMATION SHEET | ورقة المعلومات | ||||||||||||||||||||||||||||||
| I, Doctor Name:
shall be performing the PRP treatment on Miss/Mrs/Mr
, on date
For the procedure PRP (Plasma Rich platelet therapy) the blood sample will not be send for the above procedure if the following BIO Hazard infection table is not filled by the client |
أنا اسم الطبيب:
سيتم إجراء علاج PRP على الآنسة / السيدة / السيد
، في تاريخ
بالنسبة لإجراء PRP (العلاج بالصفائح الدموية الغنية بالبلازما) لن يتم إرسال عينة الدم للإجراء المذكور أعلاه إذا لم يملأ العميل جدول العدوى BIO Hazard التالي |
||||||||||||||||||||||||||||||
| Biohazard Infection table / جدول العدوى البيولوجية | |||||||||||||||||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||||||||||||||||
| Description of the Process | وصف العملية | ||||||||||||||||||||||||||||||
| Blood is collected using aseptic precautions.
Platelet rich plasma is collected in sterile syringes maintaining complete asepsis. The area to be injected is sanitized using alcohol swabs. PRP is injected into the area of treatment. |
يتم جمع الدم باستخدام الاحتياطات المعقمة.
يتم جمع البلازما الغنية بالصفائح الدموية في محاقن معقمة للحفاظ على العقيم الكامل. يتم تعقيم المنطقة المراد حقنها باستخدام مسحات الكحول. يتم حقن PRP في منطقة العلاج. |
||||||||||||||||||||||||||||||
| Risks & Complications | المخاطر والمضاعفات | ||||||||||||||||||||||||||||||
| Wrongly injected plasma can be a cause of infection, allergic reaction, or inflammation and it is important to ensure that the plasma is the patient’s own. Rarely reactive lymphadenopathy can occur. | يمكن أن يكون حقن البلازما بشكل خاطئ سببًا للعدوى أو رد الفعل التحسسي أو الالتهاب ومن المهم التأكد من أن البلازما خاصة بالمريض. نادرا ما يمكن أن يحدث اعتلال عقد لمفية رد الفعل. | ||||||||||||||||||||||||||||||
| Discomfort and side effects | الانزعاج والآثار الجانبية | ||||||||||||||||||||||||||||||
| Benefits | فوائد | ||||||||||||||||||||||||||||||
| Confidentiality of the treatment will be ensured by the Doctor and clinic | سيتم ضمان سرية العلاج من قبل الطبيب والعيادة | ||||||||||||||||||||||||||||||
|
I am aware that I have the right to refuse the treatment/procedure.
I have been told about the alternatives to clinical procedure or treatment I am aware that the results can vary from one client to another and am also aware maintenance is required. I am aware that outcome of the procedure is not always predictable. No guarantee or assurance has been given to me by anyone of the result that may be obtained. I agree that and its dermatologist shall not be held liable for any consequences of the treatment service which I may choose to take in any other clinic during or after the procedure. |
أدرك أن لدي الحق في رفض العلاج/الإجراء.
لقد تم إخباري عن بدائل الإجراء السريري أو العلاج أدرك أن النتائج يمكن أن تختلف من عميل إلى آخر وأدرك أيضًا أن الصيانة مطلوبة. أدرك أن النتائج يمكن أن تختلف من عميل إلى آخر وأدرك أيضًا أن الصيانة مطلوبة. وأنا أوافق على ذلك ولن يكون طبيب الأمراض الجلدية مسؤولاً عن أي عواقب لخدمة العلاج التي قد أختار تلقيها في أي عيادة أخرى أثناء الإجراء أو بعده. |
||||||||||||||||||||||||||||||
| Certificate of Consent | شهادة الموافقة | ||||||||||||||||||||||||||||||
| Patient Consent statement | بيان موافقة المريض | ||||||||||||||||||||||||||||||
| I have read the foregoing information, or it has been read to me. I have had the opportunity to ask questions about it and any questions that I have asked have been answered to my satisfaction. I consent voluntarily to try this new treatment and understand that I have the right to withdraw from the procedure or treatment at any time without in any way affecting my medical care. | لقد قرأت المعلومات السابقة، أو تمت قراءتها لي. لقد أتيحت لي الفرصة لطرح أسئلة حول هذا الموضوع وتم الرد على أي أسئلة طرحتها بما يرضيني. أوافق طوعًا على تجربة هذا العلاج الجديد وأدرك أن لدي الحق في الانسحاب من الإجراء أو العلاج في أي وقت دون التأثير بأي شكل من الأشكال على الرعاية الطبية الخاصة بي.. | ||||||||||||||||||||||||||||||
|
Patient Name & Signature :
Date :
|
|||||||||||||||||||||||||||||||
| Witness Statement: | إقرار الشاهد: | ||||||||||||||||||||||||||||||
| I have accurately read or witnessed the accurate reading of the consent form to the potential patient and the individual has had the opportunity to ask questions. I confirm that the individual has given consent freely. | قرأت بدقة وشهدتُ على القراءة الدقيقة أمام المريض لنموذج الموافقة وقد حصل المريض على فرصة لطرح الأسئلة. أؤكد على أن المريض قد قدم موافقته بكامل حريته. | ||||||||||||||||||||||||||||||
|
Witness Name & Signature :
Date :
|
|||||||||||||||||||||||||||||||
| Healthcare Professional Declaration: | إقرار موظف الرعاية الصحية: | ||||||||||||||||||||||||||||||
| I have adequately explained the patient about the procedure along with risks, adverse effects and the standard alternatives that are available for the procedure. I have permitted time and opportunity for the patient to ask questions and all questions have been answered to my knowledge. | أوضحتُ بشكل تام للمريض الإجراء مع المخاطر والآثار العكسية والبدائل النموذجية المتاحة للعملية. وقد منحت المريض الوقت والفرصة لطرح الأسئلة وتمت الإجابة على جميع الأسئلة إلى حد علمي. | ||||||||||||||||||||||||||||||
|
Doctor/Therapist Name & Signature :
Date :
|
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
Parent or Gaurdian Name (if patient is minor) :
|
|||||||||||||||||||||||||||||||