Self Assessment
Choose Consent Form
TOOTHWHITENING TREATMENT CONSENT FORM(ARABIC)
نموذج الموافقة على علاج تبييض الأسنان في العيادة
.تم تقديم هذا النموذج لي لاتخاذ قرار مطلع حول خضوعي لعلاج تبييض الأسنان. لدي الحق في أخذ الوقت اللازم للنظر في الأمر وطرح الأسئلة المطلوبة حول الإجراء قبل إعطاء موافقتي
:وصف الإجراء
.علاج تبييض الأسنان في العيادة هو إجراء يهدف إلى تفتيح لون أسناني باستخدام جل الهيدروجين بيروكسيد. يتضمن العلاج وضع الجل على أسناني خلال جلسات تستغرق 20 دقيقة، وعادة ما يتم تنفيذ جلستين أو ثلاث جلسات، مع إمكانية جلسة رابعة اختيارية إذا لزم الأمر. خلال العلاج بأكمله، سيتم وضع جهاز استرخاء بلاستيكي في فمي للمساعدة في فتحه وسيتم تغطية الأنسجة اللينة في فمي (مثل الشفتين واللثة والخدين واللسان) لضمان عدم تعرضها للجل. ستتم أيضًا توفير نظارات واقية للعينين.
: مخاطر العلاج
.أدرك أن نتائج علاج تبييض الأسنان في العيادة قد تختلف بسبب العوامل الفردية. على الرغم من أن الأسنان الطبيعية عمومًا تستجيب بشكل جيد للعلاج، قد لا يحقق تبييض الأسنان نفس التأثير على الأسنان الاصطناعية مثل الغطاء، التاج، الفينيرز، أو المواد الاستعادية الأخرى. قد يحتاج الأشخاص الذين تتأثر أسنانهم بسبب استخدام التتراسيكلين أو التفاعل مع الفلورايد إلى علاجات متعددة أو قد لا يتبيضون على الإطلاق. بالإضافة إلى ذلك، قد لا تتبيّن الأسنان التي تحتوي على حشوات كثيرة، أو تسوسات، أو تشققات، أو تكسرات تبييضًا ويفضل عادةً معالجتها باستخدام بدائل غير تبييضية
. أتفهم أنه لا يمكن ضمان نتائج علاج تبييض الأسنان في العيادة
. أدرك أنه على الرغم من أن طبيب الأسنان/الممرض المساعد قد تلقى التدريب اللازم لاستخدام نظام تبييض الأسنان في العيادة بشكل صحيح، إلا أن العلاج ليس خاليًا من المخاط
: قد تشمل المضاعفات المحتملة ما يلي:
حساسية الأسنان: من المعتاد أن يحدث انخفاض في حساسية الأسنان بعد العلاج، والتي عادة ما تختفي خلال بضعة أيام. ومع ذلك، قد يعاني الأشخاص الذين يعانون من حساسية مسبقة، أو تعرض العاج، أو السطوح الجذرية المكشوفة، أو الأسنان المتآكلة بشدة، أو الأسنان المتشققة، أو الأسنان المصابة بالتسوس، أو الحشوات المتسربة، أو حالات أخرى تزيد من الحساسية، من حساسية أو ألم أكثر طولًا.
. تراجع لون الأسنان: بعد علاج تبييض الأسنان، فإنه من الطبيعي أن يحدث تراجع تدريجي في لون الأسنان مع مرور الوقت. قد يتسارع هذا التراجع بتعرض الأسنان لعوامل التلويث. قد يتطلب الحفاظ على اللون المطلوب للأسنان إجراء علاجات إضافية أو استخدام حواجز منزلية
أدرك أن نتائج علاج تبييض الأسنان غير دائمة، وقد يكون هناك حاجة لعلاجات إضافية للحفاظ على اللون المرغوب للأسنان. بعد العلاج، من المهم تجنب المواد التي يمكن أن تسبب تلوين الأسنان مثل القهوة والشاي والكولا ومنتجات التبغ والخردل والكاتشب والنبيذ الأحمر وصلصة الصويا والتوت وفطائر التوت والصلصات الحمراء لمدة 48 ساعة على الأقل
.من الجدير بالذكر أن هذا النموذج لا يشمل قائمة شاملة لجميع المضاعفات الممكنة. ومع ذلك، قد قام طبيب الأسنان/الممرض المساعد بشرح الإجراءات الأساسية لعلاج تبييض الأسنان، وكذلك المزايا والعيوب والمخاطر والمضاعفات المحتملة المعروفة للعلاجات البديلة. كما قد تمت معالجة جميع أسئلتي ومخاوفي بما يرضيني
.بتوقيعي على هذا النموذج للموافقة المطلعة، أؤكد أنني قد قرأت وفهمت محتواه. أنا أدرك تمامًا المخاطر والمضاعفات المحتملة والفوائد المرتبطة بعلاج تبييض الأسنان، وأوافق على خضوع العلاج وفقًا لما يوصفه طبيب الأسنان و/أو فريقه الطبي
.من خلال التوقيع أدناه، أعترف بأنني قد قرأت وفهمت المستند بالكامل، وأعطي إذني لإجراء علاج تبييض الأسنان في العيادة على شخصي
.أدرك وأقبل أنني مسؤول مالياً عن علاج تبييض الأسنان في العيادة وأية رسوم مرتبطة به. أقر بأن تكلفة العلاج غير قابلة للاسترداد، بغض النظر عن النتيجة أو الرضا عن النتائج. سيتم مناقشة أي علاجات إضافية أو زيارات للمتابعة أو إجراءات أخرى يعتبرها طبيب الأسنان/الممرض المساعد ضرورية معي، وسأكون مسؤولاً عن الرسوم المرتبطة بها. أؤكد أنه تم إبلاغي بالرسوم وسياسات الدفع، وأوافق على تنفيذ التزاماتي المالية بانتظام
Patient Name:
Signature
Date
Witness Name
Signature
Date
Doctor name :
Dr.
Signature
Date
Patient Signature
Witness Signature
Print