Self Assessment
Choose Consent Form
Peeling Consent Form Arabic
يحتوي عالج التقشير على مزيج من المكونات القوية المناسبة لجميع أنواع البشرة. كما يعمل على تحسين مستوى البشرة من حيث الملمس:
،
صفاء وتوحد لون البشرة. ويقلل من ظهور البقع المترافقة مع تقدم العمر، ويعمل على عالج فرط التصبغ )بما في ذلك الكلف(، والخطوط
الدقيقة والتجاعيد، وحب الشباب ، والحد من أو القضاء على ندب حب الشباب.
موانع االستعمال:
المرضی، الحوامل أو المرضعات
المرضى الذين لديهم حساسية من األسبرين أو حساسية الفينول
المرضى الذين استخدموا إيسوترنتينوين )Accutane )®خالل األشهر ال 3 الماضية
المرضى الذين لديهم القروح الباردة النشطة، الثآليل، والجروح المفتوحة أو الهربس البسيط
المرضى الذين يخضعون للعالج الكيميائي أو العالج اإلشعاعي
المرضى الذين لديهم تاريخ من مرض نقص المناعة المكتسبة أو أي حالة قد تضعف جهاز المناعة لديهم
.
المرضى الذين لديهم أي نوع من أمراض الكبد
تلقي العالج، أبلغت الطبيب أو القسم الطبي بأي شروط أو أدوية قد تؤثر على هذا العالج و هي.
------------------------------------------------------------------------------------------------
تم ابلغي أنه قد يكون هناك أثار جانبية مثل حرق، لدغة، احمرار، حرارة أثناء العالج قد تطول لمدة عشرة ايام.
تم ابلغي أنه ال يوجد ضمان فيما يتعلق بالنتائج النهائية للتقشير. على الرغم من أنه لم يحدث من قبل، فرط التصبغ قد تتطور،
والتي قد تستمر ألسابيع أو أشهر بعد قشر.
تم ابلغي أنه من النادر أن تحدث مضاعفات ، في حال حدوث أي مضاعفات، سوف أتصل فورا بالمركز الدمشقي الطبي على رقم .065563553
تم ابلغي أن العالجات يجب أن تتابع بشكل دوري بعد االنتهاء من العالج األساسي وذلك لضمان أفضل نتائج واستمراريتها ، كما هو موصى به من قبل نظام العناية بالبشرة.
أدرك أن التعرض المباشر ألشعة الشمس، ممنوع منعا باتا قبل وبعد العالج R.
تم ابلغي أنني يجب أن أحمي بشرتي بواقي الشمس في 50+ SPF Derm VI ويجب علي عدم التعرض ألشعة الشمس أثناء عملية التقشير
تم ابلغي أن هذا هو إجراء عالج تجميلي اختياري وغير قابل لالسترداد. أفهم أن الدفع هو مسؤوليتي الوحيدة.
تم ابلغي أنه اليجب علي إجراء أي قشور كيميائية أخرى أو عالجات على اجهزة طبية على بشرتي من قبلي دون اعالم المركز الدمشقي الطبي بذلك.
تم ابلغي أنه يجب تجنب ممارسة التمارين الرياضية والتعرق الشديد، والتي سوف تؤدي إلى رفع درجة حرارة الجلد لدي، لمدة 72 ساعة على األقل بعد العالج
Patient Name
Patient Signature
Date/Time
Patient Signature
Print