General Consent Form
Patient’s Name:
File No.:
DOB:
Mobile Number:
Doctor Name:
Visit Date:
| General Consent | موافقة عامة |
|
I,
, Emirates ID No./ Passport No.
hereby giving my consent to the physicians of
for my Medical History taking, Consultation, Physical Examination, Medical Investigation & Procedures regarding my health.
|
نا ،
رقم الهوية الإماراتية/ رقم جواز السفر, Emirates ID No./ Passport No.
بموجب هذا أعطي موافقتي لأطباء
لأخذ تاريخي الطبي والاستشارة والفحص البدني والتحقيق الطبي والإجراءات المتعلقة بصحتي.
|
| I agree that healthcare provider(s) involved in my care at this facility will access my health information through the Health Information Exchange System (NABIDH) in accordance with the Laws of the United Arab Emirates, Emirate of Dubai Legislation and Dubai Health Authority Policies.
Hereby I authorize the clinic to share my information to Dubai Health Authority. |
أوافق على أن مقدمي الرعاية الصحية المشاركين في رعايتي في هذه المنشأة سيتمكنون من الوصول إلى معلوماتي الصحية من خلال نظام تبادل المعلومات الصحية (NABIDH) وفقًا لقوانين دولة الإمارات العربية المتحدة وتشريعات إمارة دبي وسياسات هيئة الصحة بدبي.
بموجب هذا أسمح للعيادة بمشاركة معلوماتي مع هيئة الصحة بدبي. |
|
Patient Name & Signature :
Date :
|
|
|
Doctor/Therapist Name & Signature :
Date :
|
|
|
Witness Name & Signature :
Date :
|
|