General Consent Form

Patient’s Name:
File No.:
DOB:
Mobile Number:
Doctor Name:
Visit Date:
General Consent Form - استمارة الموافقة العامة -
As we welcome you to the   ,   we wish to advise you that by signing this general consent form at   ,   your information will be entered in a unified electronic health record that enable us to access your records throughout our group Hospital /Clinics in United Arab Emirates.
I, the undersigned patient, request care and treatment from   ,   in the United Arab Emirates. I consent to and authorize the following:
نرحب بك في ونرغب في إبلاغك بأنه عند توقيعك على هذا النموذج العام في ، سيتم إدخال معلوماتك في سجل طبي إلكتروني موحد يتيح لنا الوصول إلى سجلاتك في جميع مستشفيات / عيادات مجموعتنا في الإمارات العربية المتحدة. أنا، المريض الموقع أدناه، أطلب الرعاية والعلاج من في دولة الإمارات العربية المتحدة. أوافق على وأأذن بما يلي:
General Consent موافقة عامة
By signing below, I authorize and their staff to conduct any diagnostic examinations, tests and procedures and to provide any medications, treatment or therapy necessary to effectively assess and maintain my health, and to assess, diagnose and treat my illness or injuries.

I understand that it is the responsibility of my healthcare providers to explain the reasons for any particular diagnostic examination, test or procedure. the available treatment options, the common risks, anticipated benefits associated with these options, and alternative courses of treatment.
من خلال التوقيع أدناه، أأذن ل وموظفيه بإجراء أي فحوصات تشخيصية، اختبارات وإجراءات تشخيصية وتقديم أي أدوية، علاج أو علاج ضروري لتقييم صحتي بشكل فعال، ولتقييم، تشخيص وعلاج مرضي أو إصاباتي. أفهم أنه من مسؤولية مقدمي الرعاية الصحية شرح أسباب أي فحص تشخيصي معين، أو اختبار أو إجراء. الخيارات العلاجية المتاحة، والمخاطر الشائعة، والفوائد المتوقعة المرتبطة بهذه الخيارات، والخيارات البديلة للعلاج.
Release of Personal & Medical Information إفراج عن المعلومات الشخصية والطبية
  • I understand that the email address that I have provided on the registration form will be used as a communication tool between and me.

  • On completion of this form I hereby authorize the hospital to provide any information of whatever nature concerning my treatment, including but not limited to current conditions/co-morbidities to my insurance or third party payer, for the purpose of determining benefit entitlement and to process payment. Therefore, taking responsibility for the financial settlement of my medical bills.

  • is obliged by federal regulations to submit certain patient information and I hereby give consent for the use of my information as statutory required.

  • I also acknowledge and submit that this consent is subject to the law and jurisdiction of the United Arab Emirates for any complaint or claim.
  • * أفهم أن عنوان البريد الإلكتروني الذي قدمته في نموذج التسجيل سيستخدم كأداة اتصال بين وأنا.

  • بعد استكمال هذا النموذج، أأذن بموجبه للمستشفى بتقديم أي معلومات من أي نوع تتعلق بعلاجي، بما في ذلك ولكن لا يقتصر على الحالات الحالية / الأمراض المشتركة، إلى جهة التأمين أو الجهة الثالثة المدفوعة، لغرض تحديد الحقوق المستحقة ومعالجة الدفعات. وبالتالي، أتحمل المسؤولية عن تسوية الفواتير الطبية الخاصة بي.

  • المركز ملزم باللوائح الفيدرالية بتقديم بعض معلومات المرضى وأأذن هنا باستخدام معلوماتي كما هو مطلوب بموجب القانون.

  • أقر أيضًا وأقدم أن هذا الإذن يخضع للقانون والاختصاص في دولة الإمارات العربية المتحدة لأي شكوى أو مطالبة.
    • Valuables الأشياء الثمينة
    I acknowledge that is not liable for the loss or damage of personal property including but not limited to money, eye glasses, hearing aids, jewellery, documents or other articles of values. أقر بأن ليس مسؤولاً عن فقدان أو تلف الممتلكات الشخصية بما في ذلك ولكن لا يقتصر على النقود، النظارات الشمسية، أجهزة السماع، المجوهرات، الوثائق أو أي مقتنيات أخرى ذات قيمة.
    Financial Agreement اتفاقية مالية
    Within the expected time frame during their hospital visit or stay, clients are required to take personal responsibility and meet any financial obligation towards regardless of the mode and source of payment (i.e.: self-paying, insurance company, sponsoring company, other). In cases where an estimated charge has been given, the deposited amount is utilized against accrued charges or a proportion of same. Kindly note that the estimated charge may differ from the final account depending on the actual services rendered.

    Clients are therefore responsible for settlement of differential costs. In cases whereby settlement of treatment cost has not been approved by an insurance agreement, sponsorship or third party payer, the client is required to take full responsibility and settle accounts.     		خلال الفترة المتوقعة خلال زيارتهم أو إقامتهم في المستشفى، يُطلب من العملاء تحمل المسؤولية الشخصية وتلبية أي التزام مالي تجاه بغض النظر عن طريقة ومصدر الدفع (مثل: الدفع الذاتي، شركة التأمين، الشركة الراعية، آخر). في الحالات التي تم فيها تقديم تقدير للتكلفة، يتم استخدام المبلغ المودع ضد الرسوم المتراكمة أو نسبة منها. يرجى ملاحظة أن التكلفة المقدرة قد تختلف عن الفاتورة النهائية اعتمادًا على الخدمات الفعلية المقدمة. لذلك، يتحمل العملاء مسؤولية تسوية التكاليف التفاضلية. في الحالات التي لم يتم فيها الموافقة على تسوية تكلفة العلاج بموجب اتفاقية تأمين، أو رعاية أو جهة دفع ثالثة، يُطلب من العميل تحمل المسؤولية الكاملة وتسوية الحسابات.

    ولذلك فإن العملاء مسؤولون عن تسوية التكاليف التفاضلية. في الحالات التي لم تتم فيها الموافقة على تسوية تكلفة العلاج من خلال اتفاقية تأمين أو رعاية أو دافع من طرف ثالث، يتعين على العميل تحمل المسؤولية الكاملة وتسوية الحسابات.
    Others آحرون
    NABIDH/ Malaffi/ Riayati Consent NABIDH/ Malaffi/ Riayati موافقة
    "I agree that healthcare provider(s) involved in my care at this facility will access my health information through the Health Information Exchange System (NABIDH/ Malaffi/ Riayati) in accordance with the Laws of the United Arab Emirates, Emirate of Dubai Legislation and Dubai Health Authority Policies ".

    Yes    No     		"أوافق على أن مقدمي الرعاية الصحية المشاركين في رعايتي في هذا المرفق سيصلون إلى معلوماتي الصحية من خلال نظام تبادل المعلومات الصحية (نابض/ ملفي/ رعايتي) وفقًا لقوانين دولة الإمارات العربية المتحدة وتشريعات إمارة دبي وسياسات هيئة دبي للصحة".

    Yes    No
    Acknowledgement إعتراف
    Patient Name & Signature :       Date :
    Doctor/Therapist Name & Signature :       Date :
    Witness Statement: إقرار الشاهد:
    I have accurately read or witnessed the accurate reading of the consent form to the potential patient and the individual has had the opportunity to ask questions. I confirm that the individual has given consent freely. لقد قرأت بدقة أو شهدت قراءة النموذج بالموافقة للمريض المحتمل وقد تاحت للفرد الفرصة لطرح الأسئلة. أؤكد أن الفرد قد أعطى موافقته بحرية.
    Witness Name & Signature :         Date :