APICECTOMY CONSENT FORM


Patient’s Name:
File No.:
DOB:
Mobile Number:
Doctor Name:
Visit Date:

APICECTOMY CONSENT FORM نموذج الموافقه على استئصال قمه الجذر
I understand dentistry is not an exact science and there is no guarantee of results. When undergoing an Apicoectomy there are certain risks and the potential for unsuccessful results.

An Apicoectomy is a common endodontic treatment which is necessitated in the rare instance there is inflammation or infection at the tip of the root after root canal therapy. An incision is made in the gum tissue near the affected tooth and the inflamed or infected tissue is removed and the area filled and sealed. The gum is then sutured with small stiches. Additional tests may be performed on the infected/inflamed tissue which was removed.

The benefit of an Apicoectomy will be relief of current symptoms and avoiding the spread of infection to other teeth, damaging oral health. 		أدرك أن طب الأسنان ليس علمًا دقيقًا وليس هناك ضمان للنتائج. عند الخضوع لعملية استئصال قمة الرأس، هناك مخاطر معينة واحتمال الحصول على نتائج غير ناجحة.

استئصال قمة الجذر هو علاج لبّي شائع وهو ضروري في الحالات النادرة التي يوجد فيها التهاب أو عدوى في طرف الجذر بعد علاج قناة الجذر. يتم إجراء شق في أنسجة اللثة القريبة من السن المصابة وإزالة الأنسجة الملتهبة أو المصابة وملء المنطقة وإغلاقها. ثم يتم خياطة اللثة بغرز صغيرة. يمكن إجراء اختبارات إضافية على الأنسجة المصابة/الملتهبة التي تمت إزالتها.

ستكون فائدة استئصال قمة قمة السن هي تخفيف الأعراض الحالية وتجنب انتشار العدوى إلى الأسنان الأخرى، مما يضر بصحة الفم.
Alternatives to an Apicoectomy depend on the diagnosis; however, the most common alternatives are:

  • Extraction of the tooth/teeth
  • Extraction followed by an implant and crown
  • Extraction followed by a bridge or partial denture
  • No treatment which could worsen the condition leading to severe pain and swelling, infection which could be fatal, and/or loss of the tooth/teeth
    		• تعتمد بدائل استئصال قمة قمة الرأس على التشخيص؛ ومع ذلك، فإن البدائل الأكثر شيوعًا هي:

  • خلع السن/الأسنان
  • الاستخراج يتبعه زرع وتاج
  • يتبع الخلع جسر أو طقم أسنان جزئي
  • لا يوجد علاج قد يؤدي إلى تفاقم الحالة مما يؤدي إلى ألم شديد وتورم، وعدوى قد تكون قاتلة، و/أو فقدان السن/الأسنان
    		•
    An Apicoectomy, like all dental care, has risks. The most common risks associated with this treatment include but are not limited to:

  • Swelling, bruising and discomfort postoperatively
  • Bleeding and postoperative infection accompanied by malaise or fever which may require immediate additional treatment
  • Injury to a nerve resulting in numbness, burning, or tingling of the chin, lip, cheek, gum on the side on this the procedure in being performed as well as loss of taste in the case of the tongue. These nerve injuries can last for several weeks, months or in rare instances, be permanent
  • Drug and medication reactions, although rare, may occur. These reactions could include redness, swelling, pain, itching, vomiting and/or anaphylactic shock
  • Sinus involvement which would require additional surgery
  • Recession of gums away from the crown exposing more tooth and/or root
    		•  إن عملية استئصال قمة قمة الرأس، مثل جميع أنواع العناية بالأسنان، تنطوي على مخاطر. تشمل المخاطر الأكثر شيوعًا المرتبطة بهذا العلاج، على سبيل المثال لا الحصر، ما يلي:

  • التورم والكدمات والانزعاج بعد العملية الجراحية
  • النزيف والعدوى بعد العملية الجراحية المصحوبة بالضيق أو الحمى والتي قد تتطلب علاجًا إضافيًا فوريًا
  • إصابة العصب مما يؤدي إلى تنميل أو حرقان أو وخز في الذقن أو الشفة أو الخد أو اللثة على الجانب أثناء إجراء هذا الإجراء بالإضافة إلى فقدان التذوق في حالة اللسان. يمكن أن تستمر إصابات الأعصاب هذه لعدة أسابيع أو أشهر أو في حالات نادرة تكون دائمة
  • قد تحدث تفاعلات دوائية وتفاعلات دوائية، على الرغم من ندرتها. يمكن أن تشمل هذه التفاعلات الاحمرار والتورم والألم والحكة والقيء و/أو صدمة الحساسية
  • تورط الجيوب الأنفية والذي قد يتطلب جراحة إضافية
  • انحسار اللثة بعيدًا عن التاج مما يؤدي إلى كشف المزيد من الأسنان و/أو الجذر
    		•
    Prior to surgery, an antibiotic or anti-inflammatory medication may be prescribed to treat the inflammation or infection. It should be noted that antibiotics may interfere with the effectiveness of oral contraceptives. Therefore, additional forms of birth control for one complete cycle should be utilized after the course of antibiotics is completed.

    Additional appointments after the surgery may be required to monitor the healing of the surgery site.    		 قبل الجراحة، يمكن وصف مضاد حيوي أو دواء مضاد للالتهابات لعلاج الالتهاب أو العدوى. تجدر الإشارة إلى أن المضادات الحيوية قد تتداخل مع فعالية وسائل منع الحمل عن طريق الفم. ولذلك، ينبغي استخدام أشكال إضافية لتحديد النسل لدورة كاملة واحدة بعد انتهاء دورة العلاج بالمضادات الحيوية.

    قد تكون هناك حاجة لمواعيد إضافية بعد الجراحة لمراقبة شفاء موقع الجراحة.
    I am a competent consenting adult of at least 18 years of age (or my parent or legal guardian is giving consent on my behalf), and further:

  • Pre and post treatment instructions have been explained to me.
  • I had the opportunity to ask questions, and all my questions have been answered to my satisfaction.
  • I declare that while completing the medical questionnaire, I have answered the information related to my personal medical history questions completely and I have not withheld any information.
  • Must notify the clinician if my medical history changes prior to subsequent treatments.
  • I consent to clinical photographs being taken of my treated areas for my personal health record only.
  • There are no refunds for services rendered and/or after a year from purchase and not used.
  • The treatments I receive here are voluntary and I release Clinic, my doctors, nurse and/or my technician from liability and assume full responsibility thereof for this appointment and future appointments.
  • My signature below constitutes my acknowledgment and understanding of all this information.
    		• أنا شخص بالغ مؤهل وموافق ويبلغ من العمر 18 عامًا على الأقل (أو يقوم والدي أو الوصي القانوني بإعطاء الموافقة نيابةً عني)، علاوة على ذلك:

  • لقد تم شرح تعليمات ما قبل وبعد العلاج لي.
  • لقد أتيحت لي الفرصة لطرح الأسئلة، وتمت الإجابة على جميع أسئلتي بما يرضيني.
  • أقر أنه أثناء استكمال الاستبيان الطبي، قمت بالإجابة على المعلومات المتعلقة بأسئلة تاريخي الطبي الشخصي بشكل كامل ولم أقم بحجب أي معلومات.
  • يجب إخطار الطبيب إذا تغير تاريخي الطبي قبل العلاجات اللاحقة.
  • أوافق على التقاط الصور السريرية للمناطق المعالجة من أجل سجلي الصحي الشخصي فقط.
  • لا يتم استرداد أي مبالغ مقابل الخدمات المقدمة و/أو بعد مرور عام على الشراء وعدم استخدامها.
  • العلاجات التي أتلقاها هنا طوعية وأعفي العيادة والأطباء والممرضة و/أو الفني من المسؤولية وأتحمل المسؤولية الكاملة عن هذا الموعد والمواعيد المستقبلية.
  • يشكل توقيعي أدناه إقراري وفهمي لكل هذه المعلومات.
    • I hereby authorize and direct the doctors to perform the treatment on me. بموجب هذا أفوض وأوجه الأطباء لإجراء العلاج لي.
    Patient Name & Signature :       Date :
    Doctor/Therapist Name & Signature :       Date :
    Witness Name & Signature :         Date :
    Parent or Gaurdian Name (if patient is minor) :