MBST Consent Form

Patient’s Name:
File No.:
DOB:
Mobile Number:
Doctor Name:
Visit Date:
Gender:
I hereby consent to the application of treatments and the subsequent compulsory review sessions.

I hereby agree to drink approximately 2 litres of water per day, from the date of signature throughout the treatment period and during the full extent of the aftercare process.

I hereby agree to comply with the contraindications stated above and have paid a non-refundable deposit.

Cancer History: I confirm that I do not have cancer and am willing to undergo treatment.

Cancer-Free Duration: I confirm that I have had cancer in the past, but I have been cancer-free for at least five years, and I am willing to undergo treatment.

Family Cancer History: I understand that family history of cancer may be relevant to my treatment. I confirm whether there is a family history of cancer:

Yes, I am willing to provide information about my family's cancer history if requested.
No, there is no family history of cancer.

Pregnancy Status: I confirm that I am not pregnant at the time of consenting to undergo treatment. I understand the potential risks to pregnancy and agree to inform the healthcare provider immediately if my pregnancy status changes during the course of treatment.

Like any medical procedure or therapy, there is no guarantee that will work 100% for everyone. The worldwide success rates are 80-90%.
أوافق بموجب هذا على تطبيق علاجات ام بي اس تي وجلسات المتابعة اللازمة لاحقا.

أوافق بموجب هذا على شرب ما يقارب 2 ليتر من الماء يوميا وذلك من تاريخ التوقيع وطوال فترة العلاج بالإضافة لكامل فترة المتابعة لاحقا.

أوافق بموجب هذا على الالتزام بالموانع المذكورة أعلاه ودفع وديعة غير قابلة للاسترداد.

تاريخ السرطان: أؤكد أنني لست مصابًا بالسرطان وأنني على استعداد للخضوع لعلاج ام بي اس تي.

مدة الخلو من السرطان: أؤكد أنني قد أصبت بالسرطان في الماضي، ولكني شفيت من السرطان لمدة خمس سنوات على الأقل، وأنا على استعداد للخضوع لعلاج ام بي اس تي.

تاريخ السرطان العائلي: أدرك أن التاريخ العائلي للإصابة بالسرطان قد يكون ذا صلة بعلاجي. أؤكد ما إذا كان هناك تاريخ عائلي للإصابة بالسرطان:

نعم أنا على استعداد لتقديم معلومات حول تاريخ السرطان لدى عائلتي إذا طلب ذلك.
لا, لا يوجد تاريخ عائلي للإصابة بالسرطان.

حالة الحمل: أؤكد أنني لست حاملاً في وقت موافقتي على الخضوع لعلاج ام بي اس تي. أدرك المخاطر المحتملة على الحمل وأوافق على إبلاغ مقدم الرعاية الصحية على الفور إذا تغيرت حالتي و أصبحت حامل أثناء فترة العلاج.

مثل أي إجراء طبي او علاج، ليس هناك ما يضمن أن تقنية جهاز ام بي اس تي ستعمل بنسبة 100% للجميع. يذكر ان معدلات النجاح في جميع انحاء العالم هي 80-90 %.

Patient Name & Signature :       Date :
Doctor/Therapist Name & Signature :       Date :
Witness Name & Signature :         Date :
Parent or Gaurdian Name (if patient is minor) :