Consent For Tooth Whitening
Patient’s Name:
File No.:
DOB:
Mobile Number:
Doctor Name:
Visit Date:
| This informed consent form has been provided to me in order to make an informed decision about undergoing tooth whitening treatment. I have the right to take the necessary time to consider and ask questions about the procedure before giving my consent. | .تم تقديم هذا النموذج لي لاتخاذ قرار مطلع حول خضوعي لعلاج تبييض الأسنان. لدي الحق في أخذ الوقت اللازم للنظر في الأمر وطرح الأسئلة المطلوبة حول الإجراء قبل إعطاء موافقتي |
| DESCRIPTION OF THE PROCEDURE: | :وصف الإجراء |
| In-Office Whitening is a procedure intended to lighten the color of my teeth using a hydrogen peroxide gel. The treatment involves applying the gel to my teeth during two or three 20-minute sessions, with the option of an additional fourth session if necessary. Throughout the treatment, a plastic retractor will be used to keep my mouth open, and measures will be taken to protect my lips, gums, cheeks, and tongue from exposure to the gel. I will also be provided with protective eyewear for my eyes. | .علاج تبييض الأسنان في العيادة هو إجراء يهدف إلى تفتيح لون أسناني باستخدام جل الهيدروجين بيروكسيد. يتضمن العلاج وضع الجل على أسناني خلال جلسات تستغرق 20 دقيقة، وعادة ما يتم تنفيذ جلستين أو ثلاث جلسات، مع إمكانية جلسة رابعة اختيارية إذا لزم الأمر. خلال العلاج بأكمله، سيتم وضع جهاز استرخاء بلاستيكي في فمي للمساعدة في فتحه وسيتم تغطية الأنسجة اللينة في فمي (مثل الشفتين واللثة والخدين واللسان) لضمان عدم تعرضها للجل. ستتم أيضًا توفير نظارات واقية للعينين. |
| RISKS OF TREATMENT: | : مخاطر العلاج |
| I understand that the results of In-Office whitening treatment may vary due to individual factors. While natural teeth generally respond well to the treatment, it may not produce the same whitening effect on artificial teeth, such as caps, crowns, veneers, or restorative materials. Individuals with teeth affected by tetracycline use or fluorosis may experience limited improvement and may require additional treatments. Additionally, teeth with extensive fillings, cavities, chips, or cracks may not lighten significantly and may be better suited for alternative non-bleaching options. I acknowledge that the outcome of the In-Office Whitening treatment cannot be guaranteed. I understand that although my dentist/hygienist is trained in administering the In-Office Whitening system, there are inherent risks associated with the treatment. | .أدرك أن نتائج علاج تبييض الأسنان في العيادة قد تختلف بسبب العوامل الفردية. على الرغم من أن الأسنان الطبيعية عمومًا تستجيب بشكل جيد للعلاج، قد لا يحقق تبييض الأسنان نفس التأثير على الأسنان الاصطناعية مثل الغطاء، التاج، الفينيرز، أو المواد الاستعادية الأخرى. قد يحتاج الأشخاص الذين تتأثر أسنانهم بسبب استخدام التتراسيكلين أو التفاعل مع الفلورايد إلى علاجات متعددة أو قد لا يتبيضون على الإطلاق. بالإضافة إلى ذلك، قد لا تتبيّن الأسنان التي تحتوي على حشوات كثيرة، أو تسوسات، أو تشققات، أو تكسرات تبييضًا ويفضل عادةً معالجتها باستخدام بدائل غير تبييضية |
| Potential complications mayinclude: | . أتفهم أنه لا يمكن ضمان نتائج علاج تبييض الأسنان في العيادة |
| • Tooth sensitivity: It is normal to experience mild tooth sensitivity following the treatment, which usually subsides within a few days. However, individuals with pre-existing sensitivity, exposed dentin or root surfaces, worn teeth, cracked teeth, cavities, leaking fillings, or other dental conditions that increase sensitivity may experience more prolonged sensitivity or pain.
• Regress of tooth shading: After the whitening treatment, it is natural for the teeth to gradually regress in shading over time. This regression can be accelerated by exposure to staining agents. Maintaining the desired tooth shade may require additional treatments or the use of take-home trays. I am aware that the results of the whitening treatment are not permanent, and additional treatments may be necessary to maintain the desired tooth shade. Following the treatment, it is important to avoid substances that can cause tooth discoloration, such as coffee, tea, colas, tobacco products, mustard, ketchup, red wine, soy sauce, berries, berry pie, and red sauces, for at least 48 hours. It is important to note that this consent form does not include an exhaustive list of all possible complications. However, my dentist/hygienist has explained the basic procedures of the whitening treatment, as well as the advantages, disadvantages, risks, and known possible complications of alternative treatments. They have also addressed all my questions and concerns to my satisfaction. By signing this informed consent form, I confirm that I have read and understood its content. I fully comprehend the potential risks, complications, and benefits associated with the tooth whitening treatment, and I consent to undergo the treatment as described by my dentist and/or their staff. By signing below, I acknowledge that I have read and understood the entire document, and I give my permission for the In-Office whitening treatment to be performed on me. I understand and accept that I am financially responsible for the In-Office tooth whitening treatment and any associated fees. I acknowledge that the cost of the treatment is non-refundable, regardless of the outcome or satisfaction with the results. Any additional treatments, follow-up visits, or procedures deemed necessary by my dentist/hygienist will be discussed with me, and I will be responsible for the associated costs. I confirm that I have been informed of the fees and payment policies, and I agree to fulfill my financial obligations promptly. |
حساسية الأسنان: من المعتاد أن يحدث انخفاض في حساسية الأسنان بعد العلاج، والتي عادة ما تختفي خلال بضعة أيام. ومع ذلك، قد يعاني الأشخاص الذين يعانون من حساسية مسبقة، أو تعرض العاج، أو السطوح الجذرية المكشوفة، أو الأسنان المتآكلة بشدة، أو الأسنان المتشققة، أو الأسنان المصابة بالتسوس، أو الحشوات المتسربة، أو حالات أخرى تزيد من الحساسية، من حساسية أو ألم أكثر طولًا.
. تراجع لون الأسنان: بعد علاج تبييض الأسنان، فإنه من الطبيعي أن يحدث تراجع تدريجي في لون الأسنان مع مرور الوقت. قد يتسارع هذا التراجع بتعرض الأسنان لعوامل التلويث. قد يتطلب الحفاظ على اللون المطلوب للأسنان إجراء علاجات إضافية أو استخدام حواجز منزلية أدرك أن نتائج علاج تبييض الأسنان غير دائمة، وقد يكون هناك حاجة لعلاجات إضافية للحفاظ على اللون المرغوب للأسنان. بعد العلاج، من المهم تجنب المواد التي يمكن أن تسبب تلوين الأسنان مثل القهوة والشاي والكولا ومنتجات التبغ والخردل والكاتشب والنبيذ الأحمر وصلصة الصويا والتوت وفطائر التوت والصلصات الحمراء لمدة 48 ساعة على الأقل .من الجدير بالذكر أن هذا النموذج لا يشمل قائمة شاملة لجميع المضاعفات الممكنة. ومع ذلك، قد قام طبيب الأسنان/الممرض المساعد بشرح الإجراءات الأساسية لعلاج تبييض الأسنان، وكذلك المزايا والعيوب والمخاطر والمضاعفات المحتملة المعروفة للعلاجات البديلة. كما قد تمت معالجة جميع أسئلتي ومخاوفي بما يرضيني .بتوقيعي على هذا النموذج للموافقة المطلعة، أؤكد أنني قد قرأت وفهمت محتواه. أنا أدرك تمامًا المخاطر والمضاعفات المحتملة والفوائد المرتبطة بعلاج تبييض الأسنان، وأوافق على خضوع العلاج وفقًا لما يوصفه طبيب الأسنان و/أو فريقه الطبي .من خلال التوقيع أدناه، أعترف بأنني قد قرأت وفهمت المستند بالكامل، وأعطي إذني لإجراء علاج تبييض الأسنان في العيادة على شخصي .أدرك وأقبل أنني مسؤول مالياً عن علاج تبييض الأسنان في العيادة وأية رسوم مرتبطة به. أقر بأن تكلفة العلاج غير قابلة للاسترداد، بغض النظر عن النتيجة أو الرضا عن النتائج. سيتم مناقشة أي علاجات إضافية أو زيارات للمتابعة أو إجراءات أخرى يعتبرها طبيب الأسنان/الممرض المساعد ضرورية معي، وسأكون مسؤولاً عن الرسوم المرتبطة بها. أؤكد أنه تم إبلاغي بالرسوم وسياسات الدفع، وأوافق على تنفيذ التزاماتي المالية بانتظام |
|
Patient Name & Signature :
Date :
|
|
|
Doctor/Therapist Name & Signature :
Date :
|
|
|
Witness Name & Signature :
Date :
|
|
|
Parent or Gaurdian Name (if patient is minor) :
|
|