CONSENT FORM FOR TREATMENT AND PROCEDURES

Patient’s Name:
اسم المريض:
Reg No:
رقم الملف.:
Age/Sex of the Patient:
عمر/جنس المريض:
Date:
تاريخ:
I declare that I have fully explained the following information to the patient /representative:
أقر بأنني قد قمت بشرح المعلومات التالية بشكل كامل للمريض / الممثل:
a) Patients Condition/ Diagnosis:
أ) حالة / تشخيص المرضى:
b) All the proposed Treatment / procedure to be performed:
ب) جميع العلاجات / الإجراءات المقترحة التي سيتم تنفيذها:
c) The potential benefits, drawbacks, alternatives, likelihood of success, possible problems related to recovery as well as possible result of not undergoing the treatment/procedure. Relevant risk & complications explained.
ج) الفوائد والعيوب والبدائل المحتملة واحتمالية النجاح والمشاكل المحتملة المتعلقة بالتعافي بالإضافة إلى النتيجة المحتملة لعدم الخضوع للعلاج/الإجراء. وأوضح المخاطر والمضاعفات ذات الصلة.
Patient consent: موافقة المريض:
  • I have been given clear explanation and opportunity to ask questions about the nature of my condition, the risk of non-treatment, the benefits, risks and possible complications of the proposed treatment, and procedure as well as alternate forms of treatment. I declare that I understand the explanation, benefits, risk and possible consequences and that all my questions have been answered to my satisfaction.

  • During treatment/ procedures, I agree to all additional services that may prove medically necessary, such as the administration of medicine, Dressing, suturing, minor procedure that may be deemed necessary by the concerned Doctor.

  • I confirm that this form has been fully explained to me, I have read and fully understood the consent before signing it.

  • I will not hold the doctor, clinic staff for any responsible for any untoward accident that may happen during the said activity which is beyond their control.
  • لقد تم إعطائي شرحًا واضحًا وفرصة لطرح أسئلة حول طبيعة حالتي، ومخاطر عدم العلاج، والفوائد والمخاطر والمضاعفات المحتملة للعلاج المقترح، والإجراءات بالإضافة إلى أشكال العلاج البديلة. أقر أنني أفهم التفسير والفوائد والمخاطر والعواقب المحتملة وأن جميع أسئلتي قد تم الرد عليها بما يرضيني.

  • أثناء العلاج/ الإجراءات، أوافق على جميع الخدمات الإضافية التي قد تكون ضرورية من الناحية الطبية، مثل إعطاء الدواء، وتضميد الجراح، والخياطة، والإجراءات البسيطة التي قد يراها الطبيب المعني ضرورية.

  • أؤكد أن هذا النموذج قد تم شرحه لي بالكامل، وقد قرأت الموافقة وفهمتها بالكامل قبل التوقيع عليها.

  • لن أحمل الطبيب أو موظفي العيادة أي مسؤولية عن أي حادث غير مرغوب فيه قد يحدث أثناء النشاط المذكور وهو خارج عن سيطرتهم.
  • I hereby consent Dr.  To perform the above-mentioned treatment/procedures. وبهذا أوافق د. لتنفيذ العلاج/الإجراءات المذكورة أعلاه.
    Patient Name & Signature :       Date :
    Doctor/Therapist Name & Signature :         Date :
    Witness Name & Signature :         Date :
    Parent or Gaurdian Name (if patient is minor) :