INFORMED CONSENT FOR DENTAL GINGIVECTOMY


Patient’s Name:
File No.:
DOB:
Mobile Number:
Doctor Name:
Visit Date:

INFORMED CONSENT FOR DENTAL GINGIVECTOMY الموافقة على استئصال اللثة
PART 1: INFORMATION SHEET الجزء 1: صحيفة المعلومات
I, Doctor Name:       with license No:       should be performing the below mentioned treatment / procedure on the above mentioned Patient.       أنا، "اسم الطبيب       أحمل الرخصة رقم: سأؤدي العلاج/العملية المشار إليها أعلاه للمريض الوارد اسمه أعلاه.
Description of the Procedure And Process: وصف العملية والإجراء:
Done to remove diseased gum tissue surrounding a gum pocket. يتم بغرض إزالة أنسجة اللثة المتضررة المحيطة بتجويف اللثة.
Side Effects Include But Not Limited To: تشمل التأثيرات الجانبية على سبيل المثال لا الحصر:
Infection at surgical site, abscess in periodontal area, damage to the surrounding healthy cells if electric current or chemicals are used, damage to nearby nerves, gum tissues may shrink or recede, loss of tissue. العدوى بموضع الجراحة، خُرَّاج بمنطقة ما حول السن، وتلف بالخلايا الصحية المحيطة في حال استخدام موجات كهربائية أو مواد كيميائية، وتلف بالعصب المجاور، وقد تنكمش أنسخة اللثة أو تتقلص، وفقدان الأنسجة.
Risks Include But Not Limited To: تشمل المخاطر على سبيل المثال لا الحصر:
Gingivectomy. قص اللثة
Complications Include But Not Limited To: تشمل المضاعفات على سبيل المثال لا الحصر:
Bleeding, Pain, swelling, infection at surgical site , bone necrosis can occur in chemosurgery patients, abscess in periodontal area, damage to the surrounding healthy cells if electric current or chemicals are used, damage to nearby nerves , plaque build-up recurrence , especially if the diseased gum tissue was not completely removed, gum tissues may shrink or recede, loss of tissue. نزيف وألم وتورم وعدوى بموضع الجراحة، وقد يحدث نخر للعظم لدى مرضى الجراحة الكيميائية، خُرَّاج بمنطقة ما حول السن، تلف للخلايا الصحية المحيطة في حال استخدام الموجات الكهربية أو المواد الكيميائية، تلف بالأعصاب المجاورة، ارتداد اللويحة السنية، وخاصة في حال عدم الإزالة الكاملة لنسيج اللثة المتضرر، وقد تنكمش أنسجة اللثة أو تتقلص، وفقدان الأنسجة.
Discomforts Include But Not Limited To: تشمل الاضطرابات على سبيل المثال لا الحصر:
Bleeding, Pain, swelling. نزيف وألم وتورم.
Benefits: المزايا:
Improve the appearance of smiles, improve the health of the support structures around the teeth, can help reduce tooth sensitivity, can permanently fix a gummy smile. تحسين شكل الابتسامة، تحسين صحة هياكل الدعم المحيطة بالأسنان، ويمكن أن يساعد هذا العلاج في خفض حساسية الأسنان، و يمكن ان يعالج الابتسامه اللثويه بشكل دائم .
Confidentiality: السرية:
I have been explained about the confidentiality of data and my information including photography & videography. تم شرح خصوصية و سرية البيانات و المعلومات لي وتشمل التصوير الفوتوغرافي و تصوير الفيديو
Right to Refuse Treatment / Procedure: الحق في رفض العلاج/العملية:
I have been explained about the procedure / treatment / surgery including the contact details if at any time there are queries or plan to change advised medical / surgical treatment. تم شرح العملية او العلاج اللازم وتشمل كافة التفاصيل و اذا في اي وقت يوجد توضيح او تغيير بالخطة العلاجية او الجراحية
Alternatives to Clinical Procedure / Treatment: بدائل العملية أو العلاج السريري:
1.Scaling and Root Planing (SRP)
2.Laser Therapy
3.Periodontal Maintenance
4.Orthodontic Treatment
5.Gum Grafting 		1. تنظيف الاسنان العميق (SRP)
2. العلاج بالليزر
3. المحافظه على صحه الانسجه الداعمه للسن
4. علاج تقويم الأسنان
5. تطعيم اللثة
Financial Implications: التوضيحات المالية:
I undertake to pay all treatment fees requested from , and in case if the service provided to me is not covered (totally or partially) by my insurance policy or rejected by my Insurance Company. This includes but not limited to any co-payment related to provided medical services as per my insurance policy. أتعهد بدفع جميع رسوم العلاج المطلوبة من , ، ، وفي حالة عدم تغطية الخدمة المقدمة لي (كليًا أو جزئيًا) بواسطة بوليصة التأمين الخاصة بي أو رفضها من قبل شركة التأمين الخاصة بي. يتضمن ذلك، على سبيل المثال لا الحصر، أي دفع مشترك يتعلق بالخدمات الطبية المقدمة وفقًا لبوليصة التأمين الخاصة بي.
PART II: CERTIFICATE OF CONSENT الجزء 2: شهادة الموافقة
I have read the previous information or it has been read to me. I have had the opportunity to ask questions about it and any questions that I have asked have been answered to my satisfaction. The discussion with the Physician was confidential and I consent voluntarily to undergo this treatment / procedure / surgery and understand that I have the right to withdraw from the procedure or treatment at any time without in anyway affecting my medical care. قرأتُ المعلومات السابقة أو تمت تلاوتها عليَّ. وقد مُنحت الفرصة لطرح أسئلة بخصوصها، وقد تمت الإجابة على جميع الأسئلة التي طرحتها بالشكل الذي أرتضيه. إن النقاش الذي دار مع الطبيب سريٌّ وأوافق بكامل إرادتي على الخضوع لهذا العلاج وأفهم أن لي الحق في الانسحاب من العملية أو العلاج في أي وقت دون أي مسؤولية.
Patient Name & Signature :       Date :
Healthcare Professional Declaration: إقرار موظف الرعاية الصحية:
I have adequately explained the patient about the procedure along with risks, adverse effects and the standard alternatives that are available for the procedure. I have permitted time and opportunity for the patient to ask questions and all questions have been answered to my knowledge. أوضحتُ بشكل تام للمريض الإجراء مع المخاطر والآثار العكسية والبدائل النموذجية المتاحة للعملية. وقد منحت المريض الوقت والفرصة لطرح الأسئلة وتمت الإجابة على جميع الأسئلة إلى حد علمي.
Doctor/Therapist Name & Signature :       Date :
Witness Statement: إقرار الشاهد:
I have accurately read or witnessed the accurate reading of the consent form to the potential patient and the individual has had the opportunity to ask questions. I confirm that the individual has given consent freely. قرأت بدقة وشهدتُ على القراءة الدقيقة أمام المريض لنموذج الموافقة وقد حصل المريض على فرصة لطرح الأسئلة. أؤكد على أن المريض قد قدم موافقته بكامل حريته.
Witness Name & Signature :         Date :
Parent or Gaurdian Name (if patient is minor) :