INFORMED CONSENT FOR DENTAL CROWNS & BRIDGES (BEFORE THE PROCEDURE)

INFORMED CONSENT FOR DENTAL CROWNS & BRIDGES (BEFORE THE PROCEDURE) الموافقة على استئصال اللثة
PART 1: INFORMATION SHEET الجزء 1: صحيفة المعلومات
I, Doctor Name:       with license No:       should be performing the above mentioned treatment / procedure on the above mentioned Patient.       أنا، "اسم الطبيب       أحمل الرخصة رقم: سأؤدي العلاج/العملية المشار إليها أعلاه للمريض الوارد اسمه أعلاه.
Description of the Procedure And Process: وصف العملية والإجراء:
Crowns are a cosmetic restoration used to strengthen a tooth or improve its shape. A bridge is very similar to a crown, but will span the distance of multiple teeth to fill the in the space of a missing tooth. تعتبر التيجان عملية استعادة تجميلية تُستخدم لتقوية الأسنان أو تحسين شكلها. ويكون الجسر مماثلًا للغاية للتاج، ولكن سيمتد لمسافة عدة أسنان لملء المساحة الفارغة للسن المفقود.
Side Effects Include But Not Limited To: تشمل التأثيرات الجانبية على سبيل المثال لا الحصر:
1. Future damage to the abutment teeth can compromise the bridge
2. If the crowns are ill-fitting, bacteria and plaque may get inside and cause tooth decay
3. The crowns may change the structure of your teeth, affecting your bite
4. If the abutment teeth are not strong enough to support the bridge, the bridge could collapse
5. The abutment teeth may be weakened by the procedure(s) and have to be replaced by dental implants 		1. الأضرار المستقبلية لأسنان الدعامة يمكن أن تعرض الجسر للخطر
2. إذا كانت التيجان غير مناسبة ، فقد تدخل البكتيريا واللويحات إلى الداخل وتسبب تسوس الأسنان
3. قد تغير التيجان بنية أسنانك ، مما يؤثر على عضتك
4. إذا لم تكن أسنان الدعامة قوية بما يكفي لدعم الجسر ، فقد ينهار الجسر
5. قد تضعف الأسنان الداعمة من خلال الإجراء (الإجراءات) ويجب استبدالها بزراعة الأسنان
Risks Include But Not Limited To: تشمل المخاطر على سبيل المثال لا الحصر:
Allergic reaction to crown material, bite issues, gum irritation or recession, patient’s expectations of crown and bridgework must be assessed, particularly when cosmetic treatment is planned. يجب تقييم رد الفعل التحسسي لمادة التاج ، ومشاكل العض ، وتهيج اللثة أو ركودها ، وتوقعات المريض بشأن التاج والجسور ، خاصة عند التخطيط للعلاج التجميلي.
Complications Include But Not Limited To: تشمل المضاعفات على سبيل المثال لا الحصر:
Reduction of tooth structure, Preparation complication - sensitivity of teeth, pulpal damage, sometimes not possible to match the color of natural teeth exactly with artificial teeth, may wear temporary crowns which may come off easily so patient should be careful to ensure that they are kept on until permanent crowns are delivered. الحد من بنية الأسنان ، مضاعفات التحضير - حساسية الأسنان ، تلف لب السن ، وأحيانًا لا يمكن مطابقة لون الأسنان الطبيعية تمامًا مع الأسنان الاصطناعية ، قد يرتدي تيجانًا مؤقتة قد تؤتي ثمارها بسهولة ، لذلك يجب على المريض توخي الحذر لضمان الحفاظ عليها حتى يتم تسليم التيجان الدائمة.
Discomforts Include But Not Limited To: تشمل الاضطرابات على سبيل المثال لا الحصر:
Crowns, Bridges, Veneers. التيجان والجسور والقشور الخزفيه .
Benefits: المزايا:
1. Improved Chewing
2. Stronger Teeth
3. No More Pain
4. Improved Appearance
5. Preventing adjacent teeth from moving into the empty space, which can cause problems with your bite and lead to other complications 		1. تحسين المضغ
2. أسنان أقوى
3. لا مزيد من الألم
4. تحسين المظهر
5. منع الأسنان المجاورة من الانتقال إلى الفراغ ، مما قد يسبب مشاكل في عضتك ويؤدي إلى مضاعفات أخرى
Confidentiality: السرية:
I have been explained about the confidentiality of data and my information including photography & videography. تم شرح خصوصية و سرية البيانات و المعلومات لي وتشمل التصوير الفوتوغرافي و تصوير الفيديو
Right to Refuse Treatment / Procedure: الحق في رفض العلاج/العملية:
I have been explained about the procedure / treatment / surgery including the contact details if at any time there are queries or plan to change advised medical / surgical treatment. تم شرح العملية او العلاج اللازم وتشمل كافة التفاصيل و اذا في اي وقت يوجد توضيح او تغيير بالخطة العلاجية او الجراحية
Alternatives to Clinical Procedure / Treatment: بدائل العملية أو العلاج السريري:
Dental implant, Removable dentures. زراعة الأسنان ، أطقم الأسنان القابلة للإزالة.
Financial Implications: التوضيحات المالية:
I undertake to pay all treatment fees requested from , Dubai and in case if the service provided to me is not covered (totally or partially) by my insurance policy or rejected by my Insurance Company. This includes but not limited to any co-payment related to provided medical services as per my insurance policy. أتعهد بدفع جميع رسوم العلاج المطلوبة من GRAVITY DENTAL POYCLINIC, ، دبي، وفي حالة عدم تغطية الخدمة المقدمة لي (كليًا أو جزئيًا) بواسطة بوليصة التأمين الخاصة بي أو رفضها من قبل شركة التأمين الخاصة بي. يتضمن ذلك، على سبيل المثال لا الحصر، أي دفع مشترك يتعلق بالخدمات الطبية المقدمة وفقًا لبوليصة التأمين الخاصة بي.
PART II: CERTIFICATE OF CONSENT الجزء 2: شهادة الموافقة
I have read the previous information or it has been read to me. I have had the opportunity to ask questions about it and any questions that I have asked have been answered to my satisfaction. The discussion with the Physician was confidential and I consent voluntarily to undergo this treatment / procedure / surgery and understand that I have the right to withdraw from the procedure or treatment at any time without in anyway affecting my medical care. قرأتُ المعلومات السابقة أو تمت تلاوتها عليَّ. وقد مُنحت الفرصة لطرح أسئلة بخصوصها، وقد تمت الإجابة على جميع الأسئلة التي طرحتها بالشكل الذي أرتضيه. إن النقاش الذي دار مع الطبيب سريٌّ وأوافق بكامل إرادتي على الخضوع لهذا العلاج وأفهم أن لي الحق في الانسحاب من العملية أو العلاج في أي وقت دون أي مسؤولية.
Patient Name & Signature :       Date :
Healthcare Professional Declaration: إقرار موظف الرعاية الصحية:
I have adequately explained the patient about the procedure along with risks, adverse effects and the standard alternatives that are available for the procedure. I have permitted time and opportunity for the patient to ask questions and all questions have been answered to my knowledge. أوضحتُ بشكل تام للمريض الإجراء مع المخاطر والآثار العكسية والبدائل النموذجية المتاحة للعملية. وقد منحت المريض الوقت والفرصة لطرح الأسئلة وتمت الإجابة على جميع الأسئلة إلى حد علمي.
Doctor/Therapist Name & Signature :       Date :
Witness Statement: إقرار الشاهد:
I have accurately read or witnessed the accurate reading of the consent form to the potential patient and the individual has had the opportunity to ask questions. I confirm that the individual has given consent freely. قرأت بدقة وشهدتُ على القراءة الدقيقة أمام المريض لنموذج الموافقة وقد حصل المريض على فرصة لطرح الأسئلة. أؤكد على أن المريض قد قدم موافقته بكامل حريته.
Witness Name & Signature :         Date :
Parent or Gaurdian Name (if patient is minor) :