INFORMED CONSENT FOR DENTAL TEETH WHITENING
Patient’s Name:
File No.:
DOB:
Mobile Number:
Doctor Name:
Visit Date:
| INFORMED CONSENT FOR DENTAL TEETH WHITENING | الموافقة المستنيرة لاستخراج الأسنان |
| PART 1: INFORMATION SHEET | الجزء 1: صحيفة المعلومات |
| I, Doctor Name: with license No: should be performing the below mentioned treatment / procedure on the above mentioned Patient. | أنا، "اسم الطبيب أحمل الرخصة رقم: سأؤدي العلاج/العملية المشار إليها أعلاه للمريض الوارد اسمه أعلاه. |
| Description of the Procedure And Process: | وصف العملية والإجراء: |
| It’s a procedure designed to lighten the color of the teeth using a whitening Gel. During the procedure, the gel will be applied to the teeth for a number of sessions as recommended by the manufacturer. A plastic retractor will be placed in the mouth to help keep it open and the soft tissues of the mouth will be covered to ensure they are not exposed to the whitening Gel; eye protection will be provided. After the treatment is completed, the retractor and all the gel and tissue coverings will be removed from the mouth. | هو إجراء مصمم لتلميع لون الأسنان باستخدام هُلام التبييض. وخلال الإجراء، يوضع الهُلام على الأسنان في عدد من الجلسات حسب توصيات شركة التصنيع. يُوضع في الفم مِبعادٌ بلاستيكي للمساعدة على فتحه وتُغطى الأنسجة اللينة بالفم لضمان عدم تعرضها لهُلام التبييض، وتتم حماية العين أيضًا. بعد انتهاء الإجراء، تتم إزالة المِبعاد والهُلام وأغطية الأنسجة من الفم. |
| Side Effects Include But Not Limited To: | تشمل التأثيرات الجانبية على سبيل المثال لا الحصر: |
| Tooth Sensitivity, tooth or Gum pain, Soft tissue irritation, accidentally swallowing peroxide and thinning Enamel. | حساسية الأسنان، ألم بالأسنان أو اللثة، التهاب الأنسجة اللينة، ابتلاع عرضي للبيروكسيد وترقيق المينا. |
| Risks Include But Not Limited To: | تشمل المخاطر على سبيل المثال لا الحصر: |
| 1. In-Office Whitening treatments are not intended to lighten artificial teeth, caps, crowns, veneers or porcelain, composite or other restorative materials and that people with stained teeth.
2. Teeth with multiple colorations, bands, splotches or spots due to tetracycline use or fluorosis do not whiten as well, and may need multiple treatments or may not whiten at all. Unfilled cavities, open cavities will not be whitened. 3. The results of In-Office Whitening cannot be guaranteed. |
1. إن علاج تبييض الأسنان لا يقصد منه تلميع الأسنان الصناعية أو الطرابيش أو التيجان أو الكسوات الخزفية أو البورسلين أو التركيبات أو المواد الترميمية الأخرى وكذلك الأفراد ذوي الأسنان المتصبِّغة.
2. الأسنان ذات الألوان المتعددة أو الأطواق أو اللطخات أو البقع نتيجة لاستخدام التيتراسيكلين أو المتسممة بالفلور لا يتم تبييضها أيضًا، وقد تحتاج إلى علاجات أخرى أو قد لا يتم تبييضها على الإطلاق. التجويفات الفارغة والتجويفات المفتوحة لن يتم تبييضها 3. نتائج التبييض غير مضمونة |
| Complications Include But Not Limited To: | تشمل المضاعفات على سبيل المثال لا الحصر: |
| TOOTH SENSITIVITY- normal and is usually mild, but it can be worse in susceptible individuals. | حساسية الأسنان - طبيعية وعادة تكون طفيفة، ولكن قد تسوء حالتها لدى الأفراد الذين يعانون من الحساسية. |
| Discomforts Include But Not Limited To: | تشمل الاضطرابات على سبيل المثال لا الحصر: |
| Shooting pain and Temporary sensitivity. | ألم حاد وحساسية مؤقتة. |
| Benefits: | المزايا: |
| Boosts self-confidence, enhances appearance, Affordable and Provides quick results. | يعزز الثقة بالنفس ويحسِّن المظهر وتكلفة معقولة ونتائج سريعة. |
| Confidentiality: | السرية: |
| I have been explained about the confidentiality of data and my information including photography & videography. | تم شرح خصوصية و سرية البيانات و المعلومات لي وتشمل التصوير الفوتوغرافي و تصوير الفيديو |
| Right to Refuse Treatment / Procedure: | الحق في رفض العلاج/العملية: |
| I have been explained about the procedure / treatment / surgery including the contact details if at any time there are queries or plan to change advised medical / surgical treatment. | تم شرح العملية او العلاج اللازم وتشمل كافة التفاصيل و اذا في اي وقت يوجد توضيح او تغيير بالخطة العلاجية او الجراحية |
| Alternatives to Clinical Procedure / Treatment: | بدائل العملية أو العلاج السريري: |
| Lumineers or Veneers. | اللومينير أو الكسوات الخزفية. |
| Financial Implications: | التوضيحات المالية: |
| I undertake to pay all treatment fees requested from , Dubai and in case if the service provided to me is not covered (totally or partially) by my insurance policy or rejected by my Insurance Company. This includes but not limited to any co-payment related to provided medical services as per my insurance policy. | أتعهد بدفع جميع رسوم العلاج المطلوبة من , ، دبي، وفي حالة عدم تغطية الخدمة المقدمة لي (كليًا أو جزئيًا) بواسطة بوليصة التأمين الخاصة بي أو رفضها من قبل شركة التأمين الخاصة بي. يتضمن ذلك، على سبيل المثال لا الحصر، أي دفع مشترك يتعلق بالخدمات الطبية المقدمة وفقًا لبوليصة التأمين الخاصة بي. |
| PART II: CERTIFICATE OF CONSENT | الجزء 2: شهادة الموافقة |
| I have read the previous information or it has been read to me. I have had the opportunity to ask questions about it and any questions that I have asked have been answered to my satisfaction. The discussion with the Physician was confidential and I consent voluntarily to undergo this treatment / procedure / surgery and understand that I have the right to withdraw from the procedure or treatment at any time without in anyway affecting my medical care. | قرأتُ المعلومات السابقة أو تمت تلاوتها عليَّ. وقد مُنحت الفرصة لطرح أسئلة بخصوصها، وقد تمت الإجابة على جميع الأسئلة التي طرحتها بالشكل الذي أرتضيه. إن النقاش الذي دار مع الطبيب سريٌّ وأوافق بكامل إرادتي على الخضوع لهذا العلاج وأفهم أن لي الحق في الانسحاب من العملية أو العلاج في أي وقت دون أي مسؤولية. |
|
Patient Name & Signature :
Date :
|
|
| Healthcare Professional Declaration: | إقرار موظف الرعاية الصحية: |
| I have adequately explained the patient about the procedure along with risks, adverse effects and the standard alternatives that are available for the procedure. I have permitted time and opportunity for the patient to ask questions and all questions have been answered to my knowledge. | أوضحتُ بشكل تام للمريض الإجراء مع المخاطر والآثار العكسية والبدائل النموذجية المتاحة للعملية. وقد منحت المريض الوقت والفرصة لطرح الأسئلة وتمت الإجابة على جميع الأسئلة إلى حد علمي. |
|
Doctor/Therapist Name & Signature :
Date :
|
|
| Witness Statement: | إقرار الشاهد: |
| I have accurately read or witnessed the accurate reading of the consent form to the potential patient and the individual has had the opportunity to ask questions. I confirm that the individual has given consent freely. | قرأت بدقة وشهدتُ على القراءة الدقيقة أمام المريض لنموذج الموافقة وقد حصل المريض على فرصة لطرح الأسئلة. أؤكد على أن المريض قد قدم موافقته بكامل حريته. |
|
Witness Name & Signature :
Date :
|
|
|
Parent or Gaurdian Name (if patient is minor) :
|
|