CO2 - ERBIUM LASER TREATMENT CONSENT

CO2 AND/OR ERBIUM LASER TREATMENT CONSENT الموافقة على العلاج بالليزر بثاني أكسيد الكربون و/أو الإربيوم
Name of Healthcare Professional:
Name of Patient:
File No:
This Informed Consent Form has two parts: • Information Sheet (to share information about the treatment with you) • Certificate of Consent (for signatures if you agree to go ahead with the treatment) You will be given a copy of the full Informed Consent Form PART I: Information Sheet Introduction:
اسم أخصائي الرعاية الصحية:
اسم المريض:
رقم الملف.:
يتكون نموذج الموافقة المستنيرة هذا من جزأين: • ورقة المعلومات (لمشاركة المعلومات حول العلاج معك) • شهادة الموافقة (للتوقيعات إذا وافقت على المضي قدمًا في العلاج) سيتم إعطاؤك نسخة من نموذج الموافقة المستنيرة الكامل الجزء الأول: مقدمة ورقة المعلومات:
I, Doctor Name:       with license No:       should be performing the above mentioned treatment / procedure on Miss/Mrs./Mr. Aged years.       أنا، "اسم الطبيب       أحمل الرخصة رقم: سأؤدي العلاج/العملية المشار إليها أعلاه للمريض الوارد اسمه أعلاه.
Treatment with CO2 and/or Erbium laser machines have many indications:
Lifting the skin and treatment of acne scars, burn scars and trauma scars, also treatment of skin pigmentations, warts, and skin ulcers, Epidermal nevus.
العلاج باستخدام أجهزة ليزر ثاني أكسيد الكربون و/أو الإربيوم له العديد من المؤشرات:
شد الجلد وعلاج ندبات حب الشباب وندبات الحروق وندبات الصدمات، وكذلك علاج التصبغات الجلدية والثآليل والتقرحات الجلدية وحمة البشرة.
What is expected after the session?
1- It is normal to have bruises, swelling, burning sensation, itching or tightness of the skin and redness and crust formation that would last from 3-10 days or more depending on the intensity of laser treatment, especially if round the eyes area.
2- Pigmentation and sometimes hyper pigmentation could occur round the treated areas and could last for up to months or more which could be treated later.
3- changes of the texture of the skin, and increase thickness of the skin after the session can last up to weeks or more
4- milia and/or cyst formation after the session especially around the eyes area
5- contact dermatitis can happen at the treated area especially if the patient used creams or ointments not prescribed by the doctor
6- infection in the treated area especially if the patient did not clean the area properly
7- herpes simplex virus activation or re activation after the laser session
8- hypopigmentation after the session
9- scarring can occur at the treated site
10- increase skin sensitivity and sun sensitivity
11- side effects differ from case to case according to the case and the treated area which the doctor explained.
الأعراض المتوقع حصولها بعد الجلسة :
1-عادة ما يحدث تورم ووذمة وشعور بالحرارة او شعور بشد وحكة في البشرة واحمرار وقشور يستمر من 3 أيام إلى 10 أيام او اكثر حسب شدة الليزر المستخدم تبعاً لنوع الحالة المعالجة خاصة حول العينين.
2- قد يحدث احمرار وتصبغ يستمر لمدة اسبوع الى 4 اسابيع واحيانا يستمر التصبغ لأشهر او اكثر, وقد يحتاج لعلاج من قبل طبيب.
3- قد يحدث تغير في ملمس الجلد وقد تزداد سماكة الجلد بعد الجلسة قد تستمر لاسابيع او اكثر
4- قد تتكون اكياس او رؤوس بيضاء في مكان المنطقة المعالجة بالليزر خصوصا اذا كانت منطقة حول العين
5- قد يحدث التهاب الجلد التحسسي بعد الجلسة خاصة اذا تم استعمال كريمات ومراهم غير موصوفة من قبل الطبيب
6- التهاب في المنطقة المعالجة بالليزرخاصة اذا لم يتم الاهتمام بنضافة المنطقة المعالجة
7- تفعيل او الاصابة بفيروس هيربس سمبلكس في المنطقة المعالجة
8- نقص تصبغ او تحول المنطقة للون الابيض بعد الجلسة
9- تكون ندبة في المنطقة المعالجة بالليزر
10- زيادة تحسس الجلد من الشمس ومن عوامل اخرى
11- تختلف الاعراض والآثار الجانبية بعد الليزر حسب الاستطباب المعالج وحسب المنطقة المعالجة, حيث يقوم الطبيب بشرحه.
Allergic reaction to numbing cream or local anesthesia injection (if applicable) رد فعل تحسسي من كريم التخدير او ابر التخدير (ان وجد)
Post Treatment Special Instructions
1- Patient should avoid direct sun exposure for at least a month and use of Sunblock cream especially for the first 3 months after the session.
2- Use of medication prescribed by the treating doctor with full abidance to the doctor instructions for how and when to use these medications
3- it is allowed to wash the area with water and soap.
4- It is not allowed at all to rub or remove the crusted skin in the treated areas
5- Treated area should be maintained clean at all times (for example Avoid Dust)
6- commit to the follow up sessions with the doctor.
7- In case of any emergency related to the treated area, patient should call the treating doctor first for instructions and advice
8- Laser treatment usually requires several treatment sessions depending on the case as per the treating doctor explanation
التعليمات الواجب إتباعها بعد الجلسة :
1- عدم التعرض لأشعة الشمس المباشرة لفترة طويلة (حمام شمي و البرونزاج ) بشكل دائم والالتزام باستخدام الواقي الشمسي دائما.
2- التقيد باستعمال الأدوية الموصوفة من قبل الطبيب حصرا.
3- يسمح بغسيل المنطقة بالماء والصابون دون حك أو قشر الجلد.
4- عدم فرك المنطقة أو محاولة إزالة القشور باليد.
5- المحافظة على نظافة المنطقة لحين تجدد البشرة (عدم التعرض للغبار مثلا) .
6- الالتزام بمواعيد المتابعة المقررة من قبل الطبيب.
7- الإتصال بالطبيب حال حدوث أي طارئ.
8- يحتاج العلاج بالليزر لعدة جلسات عادة حسب الاستطبابات لكل حالة ويوضح الطبيب ذلك لكل مريض.
I understand that in addition to the risks described to me about the procedure there are other risks that may occur with any medical or/and aesthetic procedure. انا اتفهم انه يمنع العلاج في حالة كنت تاخذ ادوية مضادة للتخثر او لديك ضعف في الجهاز المناعي او الحمل والرضاعة الطبيعية او لديك آفة مرضية في المنطقة المعالجة, او كنت تاخذ دواء الروكتان في اي وقت خلال العام الماضي
Confidentiality: the clinical team will maintain the confidentiality of data, especially with respect to the information about you including photography and videography السرية: سيحافظ الفريق الطبي على سرية البيانات، خاصة فيما يتعلق بالمعلومات المتعلقة بك بما في ذلك التصوير الفوتوغرافي وتصوير الفيديو.
I understand that I have the right to refuse the treatment, and all the alternative options are explained to me fully.
I understand that this procedure, is not covered by my insurance and payment will be my responsibility.
أفهم أن لدي الحق في رفض العلاج، ويتم شرح جميع الخيارات البديلة لي بشكل كامل.
وأنا أفهم أن هذا الإجراء، لا يغطيه التأمين والدفع سيكون مسؤوليتي.

I understand that treatment is contraindicated in patients who are currently taking anti-coagulants, have a compromised immune system, have impaired healing (e.g., keloid scarring tendency), are currently pregnant or breast feeding, have a suspicious lesion in the treatment area and who have had any use of Isotretinion (Accutane) in the past year
أعي انه بالاضافة الى المخاطر الموصوفة لي بشأن الاجراء فان ثمة مخاطر اخرى قد تحدث مع اي اجراء طبي او/و تجميلي اخر
Patient Name & Signature :       Date :
Healthcare Professional Declaration:
I have adequately explained to the patient about the procedure along with risks, adverse effects and the standard alternatives that are available for the procedure. I have permitted time and opportunity for the patient to ask questions and all questions have been answered to my knowledge.
افادة الطبيب:
لقد شرحت بشكل كاف للمريض حول الإجراء جنبا إلى جنب مع المخاطر والآثار السلبية والبدائل المتاحة لهذا الإجراء. لقد اعطيت المريض الفرصة والوقت الكافي لطرح الاسئلة وتم الرد عليها جميعا على حد علمي.
Doctor/Therapist Name & Signature :       Date :
Witness statement:
I have accurately read or witnessed the accurate reading of the consent form to the potential patient, and the individual has had the opportunity to ask questions. I confirm that the individual has given consent freely.
افادة الشاهد:
لقد قرأت بدقة أو شهدت القراءة الدقيقة لنموذج الموافقة للمريض ، وأتت الفرصة للمريض بطرح الأسئلة. وأؤكد أن المريض قد أعطى موافقته بحرية اسم الشاهد:
Witness Name & Signature :         Date :
Parent or Gaurdian Name (if patient is minor) :