INFORMED CONSENT FOR PROCEDURES

File No.:
Date of Birth:
Sex .:
Nationality:

إلجراءات وموافقة ت

Date:(التاري خ )

Patient/Client name (إسم المريض / العميل)

I hereby give my consent and authorize Dr : . , his or her assistants, and other allied health professionals as may be necessary, to perform the following procedure:	بهذا أوافق وأفوض مركز . بهذا أوافق وأفوض الدكتور/ ومساعديه بالصحة أو مساعديها وغيرهم من الزملاء المختصين الذين وحسبما تقتضي الضرورة لإجراء العملية التالية أو أي إجراء آخر:
I acknowledge that:	أقـر بما يلـي:
1. Dr. ..explained to me the nature and purpose of the procedure described above, including the risks and possible problems related to the procedure & the recovery, including the risk of bleeding, infection, cardiac arrest, serious injury, or death, and the possibility of other complications, have been explained to me by the above mentioned Doctor. The possible alternatives to this treatment, including no treatment at all, have been explained to me. All my questions, if any, have been answered to my satisfaction. I am aware that the practice of medicine and procedure is not an exact science, and I acknowledge that no guarantee has been made as to the results that may be obtained.	1. أن رشح الدكتور/ طبيعة و غرض اإلجراءات المطلوبة المذكورة أعاله والمخاطر و المشاكل المحتملة المتعلقة باإلجراءات و االنعاش ي بما ف يف ن ن ن ذلك مخاطر الي ، والعدوى، وتوقف القلب، إصابة خطرية، وإمكانية مضاعفات أخرى،أوالموت. كما احاط بالبدائل الممكنة لهذه اإل جراءات ذلك نن علما ي ن ىن بما ف ال مضاعفات ال حال عدم اجرائها عىل اإلطالق ن قد تحدث ف ، وقد أجاب عىل كل ىن ي أسئل ، إن وجدت. وأنا أدرك أن ممارسة الطب و الجراحة ليست علما دقيقا ، وأنه ال يوجدضامن إل حراز ا ىن ي لنتائج ال يمكن الحصول عليها .
2. I consent to the performance of the above-described procedure. If, during the said procedure or other procedure, other conditions are discovered that, in the best judgment of the medical staff of , require an extension, alteration, or abandonment of the original procedure, or a different procedure, I authorize and request that it proceed.	2. أوافق عىل إجراء اإل جراءات الالزمة المذكورة أعالهأ و أي إجراء آخر بما ي يقرره الطاقم الط ن م ي ن ف ركز مثل اإل حتياج إل يىل تمديدأو تغيري أو عن التخ اإل جراءات األصلية أو إجراء إجراءات مختلفة. نن ي هذا تخويل و تفويض م التمام االجراءات.
3. Exceptions to my consent, if any, are:	3. الاستثناءات لموافقتي، إن وجدت، هي:
(None if left blank)	(لا شيء إذا تركت فارغة)
4. I also declare that the treating Doctor had explained to me in details about any possible complications or side effects internationally recognized such as:	4. تم تقديم الشرح لي لأي مضاعفات أو آثار جانبية متعارف عليها عالمياً قد تنشأ عن الإجراء الجراحي مثل:
5. I verify the information above was given & appears to have been understood.	5. أقر أنه تم تقديم جميع المعلومات السابقة وشرحها بشكل كافٍ وقد تم فهمها من قبلي.

In the scenario of patient inability to sign the consent

لقد فهمت مضمون الموافقة والتوقيع نيابة عن المريض.

I have understood the liability of the consent and sign on behalf of the patient.

Name:

Relationship with the patient:

Signature:

Facility Representative/ Interpreter/

بذلت الجهد في معرفة أن المريض أو ذوي الصلة به قد فهموا كل ما شرح لهم.

I have made the effort to know that the patient or patient representative has understood everything I explained to them.

Name:

Designation:

Signature:

Witness

أشهد على الموافقة المذكورة أعلاه والتي وقعت في وجودي من قبل المريض أو ممثل المريض بعد أن فهموا مضمونها بأنفسهم أو بشرح ممثل المنشأة / المترجم.

I bear witness to the above consent being signed in my presence, with the patient/patient’s representative having understood the liabilities by themselves or explained to them by the facility representative/interpreter.

Name:

Signature: