Consent document for treatment with Regenera
Patient’s Name:
File No.:
DOB:
Mobile Number:
Doctor Name:
Visit Date:
|
|
| في
، في ,
اسم المريض تاريخ الميالد هوية رقم الاتصال أنا أذكر بموجب هذا: أن أطلب وأرخص طبيب تخرج في الطب، برقم ترخيص طبي _، ليقوم بعالج يعرف باسم TREATMENT R بعد أن اخترت هذا بدالً من البدائل، وهي |
|
|
|
|
Patient Name & Signature :
Date :
|
|
|
Doctor/Therapist Name & Signature :
Date :
|
|
|
Witness Name & Signature :
Date :
|
|
|
Parent or Gaurdian Name (if patient is minor) :
|
|