Request Info Consent Form
Patient’s Name:
File No.:
DOB:
Mobile Number:
Doctor Name:
Visit Date:
أوافق بموجب هذا على تطبيق علاجات ام بي اس تي وجلسات المتابعة اللازمة لاحقا.
أوافق بموجب هذا على شرب ما يقارب 2 ليتر من الماء يوميا وذلك من تاريخ التوقيع وطوال فترة العلاج بالإضافة لكامل فترة المتابعة لاحقا.
أوافق بموجب هذا على الالتزام بالمؤشرات المذكورة أعلاه ودفع وديعة غير قابلة للاسترداد
مثل أي اجراء طبي او علاج، ليس هناك ما يضمن أن تقنية جهاز ام بي اس تي ستعمل بنسبة 100% للجميع. يذكر ان معدلات النجاح في جميع انحاء العالم هي 80-90 %.
يجب إكمال علاج جميع الجلسات خلال الإطار الزمني المحدد وسوف تنتهي صلاحيته بعد 6 أشهر من تاريخ الجلسة الأولى.
Patient Name & Signature :
Doctor/Therapist Name & Signature :
Witness Name & Signature :
Parent or Gaurdian Name (if patient is minor) :
Date :