Self Assessment
Choose Consent Form
Root canal consent form(Arabic)
نموذج الموافقة على علاج قناة الجذر
قد تم إبلاغي بحالتي التي تتطلب العلاج اللبي (قناة الجذر) في
رأي أطباء الأسنان. أدرك أن ممارسة طب الأسنان ليست علمًا دقيقًا ،
ولم يتم تقديم أي ضمانات لي فيما يتعلق بنتائج الإجراء
أفهم أن العلاج البديل قد يكون (على سبيل المثال لا الحصر) استخراج
تورط الأسنان أو الأسنان
أفهم أن عواقب عدم القيام بأي شيء ستؤدي إلى تدهور
حالة ، عدوى أخرى ، تكوين كيسي ، تورم ، ألم ، فقدان الأسنان ، و / أو غير ذلك
أمراض جهازية ومشاكل العدوى
: قد تكون بعض مضاعفات علاج قناة الجذر ، على سبيل المثال لا الحصر
فشل الإجراء الذي يستدعي إعادة العلاج أو جراحة الجذر أو الاستخراج •
ألم ما بعد الجراحة ، والتورم ، والكدمات ، و / أو فتح الفك المحدود الذي قد يحدث •
تستمر لعدة أيام أو أكثر
كسر شريحة داخل القناة أثناء العلاج ، والتي قد تُترك على شكل •
هو ، أو قد يتطلب جراحة للإزالة
ثقب القناة بالأدوات ، الأمر الذي قد يتطلب جراحة إضافية •
العلاج أو يؤدي إلى فقدان السن
الانتهاء بنجاح من إجراء قناة الجذر لا يمنع التسوس في المستقبل أو
كسر. سوف تصبح الأسنان المعالجة لبيا أكثر هشاشة وقد يتغير لونها. في
في معظم الحالات يوصى بتاج كامل بعد العلاج لتقليل فرصة الكسر
من خلال تقديم توقيعي ، أقر بأنني أفهم العلاج الموصى به ، وهو
مخاطر مثل هذا العلاج ، وأية بدائل ومخاطر هذه البدائل بما في ذلك
عواقب عدم القيام بأي شيء. لقد أتيحت لي الفرصة للحصول على جميع أسئلتي
Patient Name
Patient Signature
Date/Time
Doctor Name
Signature
Date
Patient Signature
Print
