Tooth Removal Consent Form

I understand that the extraction of a tooth (teeth) has been recommended by my dentist. I have had any alternative treatment (if any) explained to me. As well as the consequences of doing nothing about my dental conditions. I understand that non-treatment may result in, but not be limited to: infection, swelling, pain, periodontal disease, malocclusion (damage to the way the teeth hit together) and systemic disease /infection.

I understand that there are risks associated with any dental, surgical, and anesthetic procedure. These include, but are not limited to:

• Post-operative infection or inflammation

• Swelling, bruising, and pain

• Damage to adjacent teeth or fillings

• Drug reactions and side effects

• Bleeding requires more treatment

• Possibility of small fragment of root or bone being left in the jaw intentionally when its removal is not appropriate (such fragments may work their way partially out of the tissue and need to be removed later)

• Delayed healing (dry socket) necessitating several post-operative visits

• Damage to sinuses requiring additional treatment or surgical repair at a later date

• Fracture or dislocation of the jaw

• Damage to nerves during tooth removal resulting in temporary, or possibly partial or permanent numbness or tingling of the lip, chin, tongue, or other areas

By providing my signature, I certify that I understand the recommended treatment, the fee involved, the risks of such treatment, any alternative and risks of these alternatives, including the consequences of doing nothing. I have had all my questions answered, and have not been offered any guarantee.

نموذج الموافقة على جراحة الأسنان

أنا أفهم أن الجراحة والتعويض عن الأسنان وزرع الأسنان قد أوصى به طبيب الأسنان. لقد خضعت لأي علاج بديل (إن وجد) أوضح لي. وكذلك عواقب عدم القيام بأي شيء عن أمراض الأسنان. أتفهم أن عدم العلاج قد يؤدي ، على سبيل المثال ، إلى: العدوى ، التورم ، الألم ، أمراض اللثة ، سوء الإطباق (تلف في طريقة إصابة الأسنان معًا) ومرض / عدوى جهازية

أنا أفهم أن هناك مخاطر مرتبطة بأي إجراء الأسنان والجراحة والتخدير. وتشمل هذه ، على سبيل المثال

عدوى ما بعد الجراحة أو التهاب

تورم وكدمات وألم

تلف الأسنان المجاورة أو الحشوات

التفاعلات الدوائية والآثار الجانبية

يتطلب النزيف المزيد من العلاج

احتمال ترك جزء صغير من الجذر أو العظم في الفك عن قصد عندما لا تكون إزالته مناسبة (قد تنجح هذه الأجزاء في الخروج جزئيًا من الأنسجة وتحتاج إلى إزالتها لاحقًا)

تأخر الشفاء (مأخذ جاف) يستلزم عدة زيارات بعد العملية

تلف الجيوب الأنفية التي تتطلب علاجًا إضافيًا أو إصلاحًا جراحيًا في وقت لاحق

فشل الزرعات

كسر أو خلع الفك

تلف الأعصاب أثناء إزالة الأسنان مما يؤدي إلى خدر مؤقت أو ربما جزئي أو دائم أو وخز في الشفة أو الذقن أو اللسان أو أي مناطق أخرى.

من خلال تقديم توقيعي ، أقر بأنني أفهم العلاج الموصى به ، والرسوم المعنية ، ومخاطر هذه المعاملة ، وأي بديل ومخاطر هذه البدائل ، بما في ذلك عواقب عدم القيام بأي شيء. لقد أجبت على جميع أسئلتي ، ولم يتم تقديم أي ضمان.

Patient Name

Patient Signature

Date/Time