General Consent Form

Patient’s Name:
File No.:
DOB:
Mobile Number:
Doctor Name:
Visit Date:
General Consent Form - نموذج الموافقة العامة -
As we welcome you to the   ,   we wish to advise you that by signing this general consent form at   ,   your information will be entered in a unified electronic health record that enable us to access your records throughout our group Hospital /Clinics in United Arab Emirates.
I, the undersigned patient, request care and treatment from   ,   in the United Arab Emirates. I consent to and authorize the following:
كما نرحب بكم في ، نود أن ننصحك بذلك من خلال التوقيع على نموذج الموافقة العامة هذا على سيتم إدخال معلوماتك في سجل صحي إلكتروني موحد يمكننا من الوصول إلى سجلاتك في جميع أنحاء المستشفيات / العيادات التابعة لمجموعتنا في دولة الإمارات العربية المتحدة.

أنا المريض الموقع أدناه، أطلب الرعاية والعلاج من ، في دولة الإمارات العربية المتحدة. أوافق وأصرح بما يلي:
General Consent موافقة عامة
By signing below, I authorize and their staff to conduct any diagnostic examinations, tests and procedures and to provide any medications, treatment or therapy necessary to effectively assess and maintain my health, and to assess, diagnose and treat my illness or injuries.

I understand that it is the responsibility of my healthcare providers to explain the reasons for any particular diagnostic examination, test or procedure. the available treatment options, the common risks, anticipated benefits associated with these options, and alternative courses of treatment.
بالتوقيع أدناه، أسمح بذلك وموظفيهم لإجراء أي فحوصات تشخيصية، الاختبارات والإجراءات وتوفير أي أدوية ، العلاج أو العلاج اللازم لتقييم فعال و الحفاظ على صحتي وتقييم حالتي وتشخيصها وعلاجها المرض أو الإصابات.

أدرك أن هذه هي مسؤولية الرعاية الصحية الخاصة بي مقدمي الخدمات لشرح أسباب أي معين الفحص التشخيصي أو الاختبار أو الإجراء. المتاح خيارات العلاج، المخاطر المشتركة، الفوائد المتوقعة المرتبطة بهذه الخيارات، والدورات البديلة لل علاج
Release of Personal & Medical Information الإفراج عن المعلومات الشخصية والطبية
  • I understand that the email address that I have provided on the registration form will be used as a communication tool between and me.

  • On completion of this form I hereby authorize the hospital to provide any information of whatever nature concerning my treatment, including but not limited to current conditions/co-morbidities to my insurance or third party payer, for the purpose of determining benefit entitlement and to process payment. Therefore, taking responsibility for the financial settlement of my medical bills.

  • is obliged by federal regulations to submit certain patient information and I hereby give consent for the use of my information as statutory required.

  • I also acknowledge and submit that this consent is subject to the law and jurisdiction of the United Arab Emirates for any complaint or claim.
  • وأنا أفهم أن عنوان البريد الإلكتروني الذي لدي سيتم استخدام المنصوص عليها في استمارة التسجيل باعتبارها أداة التواصل بين و أنا.

  • عند إكمال هذا النموذج، أسمح بموجب هذا للمستشفى بتقديم أي معلومات مهما كانت طبيعتها تتعلق بعلاجي، بما في ذلك على سبيل المثال لا الحصر، الظروف الحالية / الأمراض المصاحبة لشركة التأمين الخاصة بي أو الجهة الدافعة الخارجية، لغرض تحديد استحقاق المزايا ومعالجة هذه المعلومات. قسط. ولذلك، أتحمل مسؤولية التسوية المالية لفواتيري الطبية.

  • أنا ملزم بموجب اللوائح الفيدرالية بتقديم معلومات معينة عن المريض، وأنا بموجب هذا أمنح موافقتي على استخدام معلوماتي كما هو مطلوب قانونيًا.

  • كما أقر وأقر بأن هذه الموافقة تخضع لقانون دولة الإمارات العربية المتحدة واختصاصها القضائي فيما يتعلق بأي شكوى أو مطالبة.
    • Valuables الأشياء الثمينة
    I acknowledge that is not liable for the loss or damage of personal property including but not limited to money, eye glasses, hearing aids, jewellery, documents or other articles of values. أنا أعترف بذلك ليس مسؤول عن فقدان أو تلف الممتلكات الشخصية بما في ذلك على سبيل المثال لا الحصر المال والنظارات والسمع المساعدات أو المجوهرات أو الوثائق أو غيرها من الأشياء ذات القيمة.
    Financial Agreement الاتفاقية المالية
    Within the expected time frame during their hospital visit or stay, clients are required to take personal responsibility and meet any financial obligation towards regardless of the mode and source of payment (i.e.: self-paying, insurance company, sponsoring company, other). In cases where an estimated charge has been given, the deposited amount is utilized against accrued charges or a proportion of same. Kindly note that the estimated charge may differ from the final account depending on the actual services rendered.

    Clients are therefore responsible for settlement of differential costs. In cases whereby settlement of treatment cost has not been approved by an insurance agreement, sponsorship or third party payer, the client is required to take full responsibility and settle accounts.     		خلال الإطار الزمني المتوقع أثناء زيارتهم للمستشفى أو إقامتهم، يتعين على العملاء تحمل المسؤولية الشخصية والوفاء بأي التزام مالي تجاههم بغض النظر عن طريقة ومصدر الدفع (أي: الدفع الذاتي، شركة التأمين، الشركة الراعية، أخرى). في الحالات التي يتم فيها تحديد رسوم تقديرية، يتم استخدام المبلغ المودع مقابل الرسوم المستحقة أو نسبة منها. يرجى ملاحظة أن الرسوم المقدرة قد تختلف عن الحساب النهائي اعتمادًا على الخدمات الفعلية المقدمة.

    ولذلك فإن العملاء مسؤولون عن تسوية التكاليف التفاضلية. في الحالات التي لم تتم فيها الموافقة على تسوية تكلفة العلاج من خلال اتفاقية تأمين أو رعاية أو دافع من طرف ثالث، يتعين على العميل تحمل المسؤولية الكاملة وتسوية الحسابات.
    Others آحرون
    NABIDH/ Malaffi/ Riayati Consent NABIDH/ Malaffi/ Riayati موافقة
    "I agree that healthcare provider(s) involved in my care at this facility will access my health information through the Health Information Exchange System (NABIDH/ Malaffi/ Riayati) in accordance with the Laws of the United Arab Emirates, Emirate of Dubai Legislation and Dubai Health Authority Policies ".

    Yes    No     		"أوافق على أن مقدمي الرعاية الصحية المشاركين في رعايتي في هذه المنشأة سيتمكنون من الوصول إلى معلوماتي الصحية من خلال نظام تبادل المعلومات الصحية (NABIDH/Malaffi/Rayati) وفقًا لقوانين دولة الإمارات العربية المتحدة وتشريعات إمارة دبي و سياسات هيئة الصحة بدبي ".

    Yes    No
    Acknowledgement إعتراف
    Patient Name & Signature :       Date :
    Doctor/Therapist Name & Signature :       Date :
    Witness Statement: إقرار الشاهد:
    I have accurately read or witnessed the accurate reading of the consent form to the potential patient and the individual has had the opportunity to ask questions. I confirm that the individual has given consent freely. قرأت بدقة وشهدتُ على القراءة الدقيقة أمام المريض لنموذج الموافقة وقد حصل المريض على فرصة لطرح الأسئلة. أؤكد على أن المريض قد قدم موافقته بكامل حريته.
    Witness Name & Signature :         Date :