DENTAL CONSENT FOR BIOPSY PROCEDURE


Patient’s Name:
File No.:
DOB:
Mobile Number:
Doctor Name:
Visit Date:

DENTAL CONSENT FOR BIOPSY PROCEDURE موافقة الأسنان لإجراء الخزعة
PART 1: INFORMATION SHEET الجزء 1: صحيفة المعلومات
I, Doctor Name:       with license No:       should be performing the above mentioned treatment / procedure on the above mentioned Patient.       أنا، "اسم الطبيب       أحمل الرخصة رقم: سأؤدي العلاج/العملية المشار إليها أعلاه للمريض الوارد اسمه أعلاه.
Description of the Procedure And Process: وصف العملية والإجراء:
• A biopsy is a surgical procedure where a sample of tissue is taken for microscopic study to determine if it is normal. The expected result of this procedure is to adequately diagnose the lesion type.
• It is planned to take out all the suspected tissue. If the biopsy report is suspicious for disease & we may need to take more tissues to get a margin of safety OR Remove only enough tissue to get a good sample, leaving the rest behind. (This is usually done when the lesion is large, there is no cancer suspected, or the removal of all of it this time would be unnecessarily difficult).
• If the biopsy report is suspicious for disease, the entire lesion may have to be removed later.
• Biopsy requires a cut(s) in my mouth or on the skin that will need stitches and sometimes the removal of bone tissue.
• In case of different condition than expected and feels that a different surgery or more surgery needs to be done.
• Need to come back to see the doctor for follow-up for a long time, even if the biopsy report shows no cancer.
• In case of not having proper follow-up, the condition may get to a point where it might need more care or more surgery, or the lesion might come back and be a threat to my health. 		• الخزعة هي إجراء جراحي حيث يتم أخذ عينة من الأنسجة للدراسة المجهرية لتحديد ما إذا كانت طبيعية. النتيجة المتوقعة لهذا الإجراء هي تشخيص نوع الآفة بشكل مناسب.

• من المخطط إخراج كافة الأنسجة المشتبه بها. إذا كان تقرير الخزعة مشكوكًا فيه بوجود مرض وقد نحتاج إلى أخذ المزيد من الأنسجة للحصول على هامش من الأمان أو إزالة ما يكفي من الأنسجة فقط للحصول على عينة جيدة، وترك الباقي (يتم ذلك عادة عندما تكون الآفة كبيرة، ولا يوجد اشتباه في الإصابة بالسرطان، أو أن إزالة كل الورم هذه المرة ستكون صعبة بلا داع).

• إذا كان تقرير الخزعة مشكوكًا فيه بوجود مرض، فقد يتعين إزالة الآفة بأكملها لاحقًا.

• تتطلب الخزعة إجراء جرح (جروح) في فمي أو على الجلد، الأمر الذي سيتطلب غرزًا وفي بعض الأحيان إزالة الأنسجة العظمية.

• في حالة اختلاف الحالة عن المتوقع والشعور بضرورة إجراء عملية جراحية مختلفة أو المزيد من الجراحة.

• ضرورة العودة لزيارة الطبيب للمتابعة لفترة طويلة، حتى لو أظهر تقرير الخزعة عدم وجود سرطان.

• في حالة عدم المتابعة الصحيحة، قد تصل الحالة إلى مرحلة قد تحتاج فيها إلى مزيد من الرعاية أو إلى مزيد من الجراحة، أو قد تعود الآفة وتشكل خطراً على صحتي.
Side Effects Include But Not Limited To: تشمل التأثيرات الجانبية على سبيل المثال لا الحصر:
Risks Include But Not Limited To: تشمل المخاطر على سبيل المثال لا الحصر:
1. Post-operative pain and swelling that may require several days of at home recuperation.
2. Bleeding that is heavy or may last a long time that may need additional treatment.
3. An infection after the procedure that may need more treatment.
4. Stretching of the corners of the mouth that may cause cracking and bruising and which may heal slowly.
5. A difficulty in opening the mouth for several days. This is sometimes due to swelling and muscle soreness and sometimes to stress on the jaw joints (TMJ).
6. Reactions to medications, anesthetics, sutures, etc.
7. Injury to the nerves in the area of the biopsy which may result in pain or a tingling or numb feeling in the lip, chin, tongue (including the possibility of loss of taste sensation), cheek, gums or teeth, or in areas of the skin of the face. Usually this disappears slowly over several weeks or months, but sometimes the effects may be permanent.
8. If bone tissue is removed, healing may take longer, some complications may be more likely (for example, bleeding). And the biopsy report may take longer due to special processing requirements.
9. Opening into the sinus (a normal hollow place above the upper back teeth) needing more treatment.
10. There is always a possibility that the lesion might come back in the same area, even when it appears to be totally removed.
11. Other Specify: 		1. الألم والتورم بعد العملية الجراحية والذي قد يتطلب عدة أيام من الاستشفاء في المنزل.
2. النزيف الشديد أو الذي قد يستمر لفترة طويلة والذي قد يحتاج إلى علاج إضافي.
3. حدوث عدوى بعد العملية والتي قد تحتاج إلى مزيد من العلاج.
4. تمدد زوايا الفم مما قد يسبب تشققات وكدمات وقد يلتئم ببطء.
5. صعوبة في فتح الفم لعدة أيام. يحدث هذا أحيانًا بسبب التورم وألم العضلات وأحيانًا بسبب الضغط على مفاصل الفك (TMJ).
6. ردود الفعل تجاه الأدوية، أدوية التخدير، الغرز، إلخ.
7. إصابة الأعصاب في منطقة الخزعة مما قد يؤدي إلى ألم أو شعور بالوخز أو الخدر في الشفة أو الذقن أو اللسان (بما في ذلك احتمال فقدان حاسة التذوق) أو الخد أو اللثة أو الأسنان أو في بعض المناطق. من جلد الوجه. وعادة ما يختفي هذا ببطء على مدى عدة أسابيع أو أشهر، ولكن في بعض الأحيان قد تكون التأثيرات دائمة.
8. إذا تمت إزالة الأنسجة العظمية، فقد يستغرق الشفاء وقتًا أطول، وقد تكون بعض المضاعفات أكثر احتمالًا (على سبيل المثال، النزيف). وقد يستغرق تقرير الخزعة وقتًا أطول بسبب متطلبات المعالجة الخاصة.
9. فتحة في الجيوب الأنفية (مكان مجوف طبيعي فوق الأسنان العلوية الخلفية) تحتاج إلى مزيد من العلاج
10. هناك دائما احتمال أن تعود الآفة مرة أخرى في نفس المنطقة، حتى عندما يبدو أنها تمت إزالتها بالكامل
Complications Include But Not Limited To: تشمل المضاعفات على سبيل المثال لا الحصر:
Discomforts Include But Not Limited To: تشمل الاضطرابات على سبيل المثال لا الحصر:
Benefits: المزايا:
Confidentiality: السرية:
I have been explained about the confidentiality of data and my information including photography & videography. تم شرح خصوصية و سرية البيانات و المعلومات لي وتشمل التصوير الفوتوغرافي و تصوير الفيديو
Right to Refuse Treatment / Procedure: الحق في رفض العلاج/العملية:
I have been explained about the procedure / treatment / surgery including the contact details if at any time there are queries or plan to change advised medical / surgical treatment. تم شرح العملية او العلاج اللازم وتشمل كافة التفاصيل و اذا في اي وقت يوجد توضيح او تغيير بالخطة العلاجية او الجراحية
Alternatives to Clinical Procedure / Treatment: بدائل العملية أو العلاج السريري:
Financial Implications: التوضيحات المالية:
I undertake to pay all treatment fees requested from , Dubai and in case if the service provided to me is not covered (totally or partially) by my insurance policy or rejected by my Insurance Company. This includes but not limited to any co-payment related to provided medical services as per my insurance policy. أتعهد بدفع جميع رسوم العلاج المطلوبة من ، دبي، وفي حالة عدم تغطية الخدمة المقدمة لي (كليًا أو جزئيًا) بواسطة بوليصة التأمين الخاصة بي أو رفضها من قبل شركة التأمين الخاصة بي. يتضمن ذلك، على سبيل المثال لا الحصر، أي دفع مشترك يتعلق بالخدمات الطبية المقدمة وفقًا لبوليصة التأمين الخاصة بي.
PART II: CERTIFICATE OF CONSENT الجزء 2: شهادة الموافقة
I have read the previous information or it has been read to me. I have had the opportunity to ask questions about it and any questions that I have asked have been answered to my satisfaction. The discussion with the Physician was confidential and I consent voluntarily to undergo this treatment / procedure / surgery and understand that I have the right to withdraw from the procedure or treatment at any time without in anyway affecting my medical care. قرأتُ المعلومات السابقة أو تمت تلاوتها عليَّ. وقد مُنحت الفرصة لطرح أسئلة بخصوصها، وقد تمت الإجابة على جميع الأسئلة التي طرحتها بالشكل الذي أرتضيه. إن النقاش الذي دار مع الطبيب سريٌّ وأوافق بكامل إرادتي على الخضوع لهذا العلاج وأفهم أن لي الحق في الانسحاب من العملية أو العلاج في أي وقت دون أي مسؤولية.
Patient Name & Signature :       Date :
Healthcare Professional Declaration: إقرار موظف الرعاية الصحية:
I have adequately explained the patient about the procedure along with risks, adverse effects and the standard alternatives that are available for the procedure. I have permitted time and opportunity for the patient to ask questions and all questions have been answered to my knowledge. أوضحتُ بشكل تام للمريض الإجراء مع المخاطر والآثار العكسية والبدائل النموذجية المتاحة للعملية. وقد منحت المريض الوقت والفرصة لطرح الأسئلة وتمت الإجابة على جميع الأسئلة إلى حد علمي.
Doctor/Therapist Name & Signature :       Date :
Witness Statement: إقرار الشاهد:
I have accurately read or witnessed the accurate reading of the consent form to the potential patient and the individual has had the opportunity to ask questions. I confirm that the individual has given consent freely. قرأت بدقة وشهدتُ على القراءة الدقيقة أمام المريض لنموذج الموافقة وقد حصل المريض على فرصة لطرح الأسئلة. أؤكد على أن المريض قد قدم موافقته بكامل حريته.
Witness Name & Signature :         Date :
Parent or Gaurdian Name (if patient is minor) :