Child Immunization Consent Form

A). PERSONAL INFORMATION
Patient’s Name:
اسم المريض:
Reg No:
رقم الملف.:
Age/Sex of the Patient:
عمر/جنس المريض:
Date:
تاريخ:
  • Do you feel sick today:
    • Yes نعم    No لا
  • هل تشعر بالمرض اليوم:
  • Do you have any health condition:
    • Yes نعم    No لا
  • هل لديك أي حالة صحية:
  • Do you have any allergy:

    • If yes then please specify:
    Yes نعم    No لا
  • هل لديك أي حساسية:

    • إذا كانت الإجابة بنعم، فيرجى التحديد:
  • Have you ever had any reaction after receiving an immunization including fainting:
    • Yes نعم    No لا
  • هل حدث لك أي رد فعل بعد تلقي التطعيم بما في ذلك الإغماء:
    • NAME OF THE VACCINE TO BE RECEIVED
  • اسم اللقاح الذي سيتم استلامه
  • Risk and benefits of vaccination explained to parents:
    • Yes نعم    No لا
  • شرح مخاطر وفوائد التطعيم للوالدين:
  • The name of vaccines given also explained to parents:
    • Yes نعم    No لا
  • كما تم توضيح اسم اللقاحات المقدمة للوالدين:
    • B). Declaration by the parent or Guardian
    ب). إقرار من ولي الأمر أو الوصي
    I, parents/guardian of give consent to get the immunization done. I have fully understood the risks and benefits of the vaccine given by the doctor and his/her team.
    أنا، الوالدين / الوصي إعطاء الموافقة على إجراء التحصين. لقد فهمت تمامًا مخاطر وفوائد اللقاح الذي قدمه الطبيب وفريقه.
    Patient Name & Signature :       Date :
    C). Declaration by the Doctor
    ج). تصريح الطبيب
    Before vaccine administration, I have received the patient’s information and screening questions.
    قبل إعطاء اللقاح، تلقيت معلومات المريض وأسئلة الفحص.
    The vaccine requested by the patient is
    قبل إعطاء اللقاح، تلقيت معلومات المريض وأسئلة الفحص.
    The vaccine is appropriate for the patient based on the guidelines.
    اللقاح مناسب للمريض بناءً على الإرشادات.
    Patient identification is done by confirming name, date of birth and requested vaccine.
    يتم تحديد هوية المريض من خلال تأكيد الاسم وتاريخ الميلاد واللقاح المطلوب.
    I have reviewed the screening question with the patient.
    لقد قمت بمراجعة سؤال الفحص مع المريض.
    Sl. No
    Vaccine Name
    Dose
    Route/ Site
    Batch No.
    Expiry Date
    1
    2
    NOTES(IF ANY)
    ملاحظات (إن وجدت)
    Doctor/Therapist Name & Signature :         Date :
    Witness Name & Signature :         Date :