INFORMED CONSENT FOR VENEERS SERVICES (COSMETIC VENEER TREATMENT)


Patient’s Name:
File No.:
DOB:
Mobile Number:
Doctor Name:
Visit Date:

INFORMED CONSENT FOR VENEERS SERVICES (COSMETIC VENEER TREATMENT) الموافقة على خدمات فينيرز (علاج قشرة التجميل)
PART 1: INFORMATION SHEET الجزء 1: صحيفة المعلومات
I, Doctor Name:       with license No:       should be performing the below mentioned treatment / procedure on the above mentioned Patient.       أنا، "اسم الطبيب       أحمل الرخصة رقم: سأؤدي العلاج/العملية المشار إليها أعلاه للمريض الوارد اسمه أعلاه.
Description of the Procedure And Process: وصف العملية والإجراء:
Veneers are thin, custom-made shells crafted from tooth-coloured materials (such as porcelain or composite resin) designed to cover the front surface of teeth to improve their appearance. القشور هي عبارة عن قشور رقيقة مصنوعة خصيصًا من مواد بلون الأسنان (مثل البورسلين أو الراتنج المركب) مصممة لتغطية السطح الأمامي للأسنان لتحسين مظهرها.
Side Effects Include But Not Limited To: تشمل التأثيرات الجانبية على سبيل المثال لا الحصر:
1.Sensitivity
2.Gum irritation
3.Changes in bite
4.Veneer dislodgement or damage.
5.Colour mismatch.
6.Allergic reaction 		1. الحساسية
2. تهيج اللثة
3. تغيرات في العضة
4. خلع القشرة أو تلفها.
5. عدم تطابق اللون.
6. رد الفعل التحسسي
Risks Include But Not Limited To: تشمل المخاطر على سبيل المثال لا الحصر:
1. I understand that, preparing a tooth for a veneer may consist of removing the enamel from the surface of the teeth.
2. I understand that, preparing a tooth may irritate the nerve tissue (called the pulp) in the center of the tooth, leaving my teeth feeling sensitive to heat, cold or pressure.
3. I understand that, preparing a tooth may cause sensitivity of teeth, which may require additional treatment including endodontic (root canal) treatment and/or crowning of the involved teeth.
4. I understand that the veneers may crack, fracture or de bond / dislodge from the teeth. 		1. أفهم أن تحضير السن للقشرة قد يتكون من إزالة المينا من سطح الأسنان
2. أفهم أن تحضير السن قد يؤدي إلى تهيج الأنسجة العصبية (تسمى اللب) في مركزها الأسنان ، مما يجعل أسناني حساسة للحرارة أو البرودة أو الضغط
3. أفهم أن تحضير السن قد يسبب حساسية للأسنان ، الأمر الذي قد يتطلب المزيد من العلاج بما في ذلك العلاج اللبي (قناة الجذر) و / أو تتويج الأسنان المصابة
4. أفهم أن القشرة قد تتشقق أو تنكسر أو تنفصل / تنفصل عن الأسنان
Complications Include But Not Limited To: تشمل المضاعفات على سبيل المثال لا الحصر:
1.Gingival recession
2.Biocompatibility issues
3.Occlusal changes
4.Secondary decay
5.Veneer dislodgement.
6.Veneer fracture or chipping.
7.Colour variation. 		1. انحسار اللثة
2. مشاكل التوافق البيولوجي و الحيوي
3. تغييرات الإطباق
4. التسوس الثانوي
5. وقوع القشرة.
6. كسر القشرة .
7. اختلاف اللون.
Discomforts Include But Not Limited To: تشمل الاضطرابات على سبيل المثال لا الحصر:
1.Gum Irritation
2.Tooth sensitivity.
3.Tightness or pressure
4.Bite adjustment.
5.Speech Changes 		1. تهيج اللثة
2. حساسية الأسنان.
3.الضيق أو الضغط
4. تعديل العضة.
5. تغييرات في النطق
Benefits: المزايا:
1. Improved Aesthetics
2. Customizable.
3. Minimally Invasive.
4. Stain Resistant.
5. Durable
6.Quick Results
7.Versatility
8.Boosted Confidence 		1.تحسين الجماليات
2.قابلة للتخصيص.
3.الحد الأدنى من التدخل.
4.مقاوم البقع.
5.متين
6.نتائج سريعة
7.براعه
8.تعزيز الثقة
Confidentiality: السرية:
I have been explained about the confidentiality of data and my information including photography & videography. تم شرح خصوصية و سرية البيانات و المعلومات لي وتشمل التصوير الفوتوغرافي و تصوير الفيديو
Right to Refuse Treatment / Procedure: الحق في رفض العلاج/العملية:
I have been explained about the procedure / treatment / surgery including the contact details if at any time there are queries or plan to change advised medical / surgical treatment. تم شرح العملية او العلاج اللازم وتشمل كافة التفاصيل و اذا في اي وقت يوجد توضيح او تغيير بالخطة العلاجية او الجراحية
Alternatives to Clinical Procedure / Treatment: بدائل العملية أو العلاج السريري:
1.Composite Bonding:
2. Teeth Whitening.
3. Orthodontic Treatment
4. Enamel Microabrasion
5. Dental Crowns 		1.الترابط المركب:
2.تبييض الأسنان.
3.المعالجة التقويمية
4.كشط المينا الدقيق
5.تيجان الأسنان
Financial Implications: التوضيحات المالية:
I undertake to pay all treatment fees requested from , Dubai and in case if the service provided to me is not covered (totally or partially) by my insurance policy or rejected by my Insurance Company. This includes but not limited to any co-payment related to provided medical services as per my insurance policy. أتعهد بدفع جميع رسوم العلاج المطلوبة من , ، دبي، وفي حالة عدم تغطية الخدمة المقدمة لي (كليًا أو جزئيًا) بواسطة بوليصة التأمين الخاصة بي أو رفضها من قبل شركة التأمين الخاصة بي. يتضمن ذلك، على سبيل المثال لا الحصر، أي دفع مشترك يتعلق بالخدمات الطبية المقدمة وفقًا لبوليصة التأمين الخاصة بي.
PART II: CERTIFICATE OF CONSENT الجزء 2: شهادة الموافقة
I have read the previous information or it has been read to me. I have had the opportunity to ask questions about it and any questions that I have asked have been answered to my satisfaction. The discussion with the Physician was confidential and I consent voluntarily to undergo this treatment / procedure / surgery and understand that I have the right to withdraw from the procedure or treatment at any time without in anyway affecting my medical care. قرأتُ المعلومات السابقة أو تمت تلاوتها عليَّ. وقد مُنحت الفرصة لطرح أسئلة بخصوصها، وقد تمت الإجابة على جميع الأسئلة التي طرحتها بالشكل الذي أرتضيه. إن النقاش الذي دار مع الطبيب سريٌّ وأوافق بكامل إرادتي على الخضوع لهذا العلاج وأفهم أن لي الحق في الانسحاب من العملية أو العلاج في أي وقت دون أي مسؤولية.
Patient Name & Signature :       Date :
Healthcare Professional Declaration: إقرار موظف الرعاية الصحية:
I have adequately explained the patient about the procedure along with risks, adverse effects and the standard alternatives that are available for the procedure. I have permitted time and opportunity for the patient to ask questions and all questions have been answered to my knowledge. أوضحتُ بشكل تام للمريض الإجراء مع المخاطر والآثار العكسية والبدائل النموذجية المتاحة للعملية. وقد منحت المريض الوقت والفرصة لطرح الأسئلة وتمت الإجابة على جميع الأسئلة إلى حد علمي.
Doctor/Therapist Name & Signature :       Date :
Witness Statement: إقرار الشاهد:
I have accurately read or witnessed the accurate reading of the consent form to the potential patient and the individual has had the opportunity to ask questions. I confirm that the individual has given consent freely. قرأت بدقة وشهدتُ على القراءة الدقيقة أمام المريض لنموذج الموافقة وقد حصل المريض على فرصة لطرح الأسئلة. أؤكد على أن المريض قد قدم موافقته بكامل حريته.
Witness Name & Signature :         Date :
Parent or Gaurdian Name (if patient is minor) :