De Bonding Consent Form
(BRACES REMOVAL AND RETAINER CONSENT)

Patient’s Name:
اسم المريض:
Reg No:
رقم الملف.:
Age/Sex of the Patient:
عمر/جنس المريض:
Date:
تاريخ:
Congratulations ! Today is the day that your braces are coming off to unveil your beautiful smile! You are now entering an important phase of your treatment the Retention Phase. تهانينا! اليوم هو اليوم الذي ستخلع فيه تقويم أسنانك لتكشف عن ابتسامتك الجميلة! أنت الآن تدخل مرحلة مهمة من علاجك وهي مرحلة الاحتفاظ.
Completed orthodontic treatment does not guarantee perfectly straight teeth fort he rest of your life. Teeth have a memory and often try to move back their original position. Retainers are required to keep your teeth in their new positions. Regular retainer wear often necessary for a lifetime as your body is continually undergoing growth and maturation. Minor irregularities, particularly in the lower front teeth, may occur. In summary, you need your retainers to keep your teeth as straight as possible, but even with good retainer wear your teeth may move slightly. علاج تقويم الأسنان المكتمل لا يضمن أسنانًا مستقيمة تمامًا لبقية حياتك. تتمتع الأسنان بذاكرة وغالبًا ما تحاول العودة إلى وضعها الأصلي. يُطلب من المثبتين الحفاظ على أسنانك في مواقعها الجديدة. غالبًا ما يكون ارتداء المثبات المنتظم ضروريًا مدى الحياة حيث يمر جسمك بالنمو والنضج باستمرار. قد تحدث اضطرابات طفيفة، خاصة في الأسنان الأمامية السفلية. في ملخص، أنت بحاجة إلى المثبات الخاص بك للحفاظ على أسنانك مستقيمة قدر الإمكان، ولكن حتى مع ارتداء المثبات الجيد، قد تتحرك أسنانك قليلاً
CONSENT FOR BRACES REMOVAL الموافقة على إزالة الأقواس
I am pleased with my/my child’s smile and consent removal of braces /appliances (initials). أنا سعيد بابتسامة طفلي/طفلي وموافقته على إزالة التقويم/الأجهزة (الأحرف الأولى).
RETAINER INSTRUCTIONS AND RESPONSIBILITIES تعليمات التجنيب ومسؤولياته
I understand that I have the following responsibilities :
1.Wear my removable retainers 22 hours a day (including sleeping ) for the first year followed by “night-time for lifetime “. Maintain the bonded retainers for lifetime.
2. Do not wear my removable retainers during eating to prevent damage.
3. Keep my removable retainers in the proper case when not wearing them .
4. Maintain my scheduled retention appointments as prescribed by my orthodontist.
5. Bring all removable retainers to my retention appointments.
6. Clean around my Bonded Retainer.
7. Have a General Dentist evaluate the readiness for wisdom tooth extraction.
8. Call the office immediately if my retainer breaks or is not fitting properly. 		أدرك أن لدي المسؤوليات التالية:
1. قم بارتداء المثبتات القابلة للإزالة لمدة 22 ساعة يوميًا (بما في ذلك النوم) للسنة الأولى تليها "ليلة مدى الحياة". الحفاظ على الخدم المستعبدين مدى الحياة.
2. لا ترتدي المثبتات القابلة للإزالة أثناء تناول الطعام لمنع الضرر.
3. احتفظ بالمثبتات القابلة للإزالة في الحالة المناسبة عند عدم ارتدائها.
4. حافظ على مواعيدي المحددة للاحتفاظ بالأسنان كما وصفها طبيب تقويم الأسنان.
5. أحضر جميع أدوات الاحتجاز القابلة للإزالة إلى مواعيد الاحتفاظ الخاصة بي.
6. قم بالتنظيف حول المثبت المربوط الخاص بي.
7. اطلب من طبيب الأسنان العام تقييم مدى الاستعداد لخلع ضرس العقل.
8. اتصل بالمكتب على الفور إذا انكسر المثبات الخاص بي أو لم يتم تركيبه بشكل صحيح.
Your retainers are made using only the best possible material. Your bonded retainers are Guaranteed for 6 months and are repaired at no charge during a retention period. If retainer is lost or damaged ,call our clinic immediately to schedule an appointment. There will be a laboratory charge per replacement of retainer.

I understand the above information. I have had an opportunity to ask my dentist to any question, and I have had those question adequately answered. I am ready to proceed with the braces removal and or its staff bears no responsibility. 		يتم تصنيع المثبتات الخاصة بك باستخدام أفضل المواد الممكنة فقط. يتم ضمان المثبات المستعبدة الخاصة بك لمدة 6 أشهر ويتم إصلاحها مجانًا خلال فترة الاحتفاظ. في حالة فقدان أو تلف المثبات، اتصل بعيادتنا على الفور لتحديد موعد. ستكون هناك رسوم معملية لكل استبدال التجنيب.

أنا أفهم المعلومات المذكورة أعلاه. لقد أتيحت لي الفرصة لطرح أي سؤال على طبيب أسناني، وتمت الإجابة على هذا السؤال بشكل مناسب. أنا على استعداد للمضي قدمًا في إزالة الأقواس و أو أن موظفيها لا يتحملون أي مسؤولية.
Patient Name & Signature :       Date :
Doctor/Therapist Name & Signature :         Date :
Witness Name & Signature :         Date :
Parent or Gaurdian Name (if patient is minor) :