INFORMED CONSENT FOR DENTAL PROCEDURE IMPLANTS (BEFORE THE PROCEDURE)
| INFORMED CONSENT FOR DENTAL PROCEDURE IMPLANTS (BEFORE THE PROCEDURE) | الموافقة على زراعة الأسنان (قبل العملية) |
| PART 1: INFORMATION SHEET | الجزء 1: صحيفة المعلومات |
| I, Doctor Name: with license No: should be performing the above mentioned treatment / procedure on the above mentioned Patient. | أنا، "اسم الطبيب أحمل الرخصة رقم: سأؤدي العلاج/العملية المشار إليها أعلاه للمريض الوارد اسمه أعلاه. |
| Description of the Procedure And Process: | وصف العملية والإجراء: |
| A dental implant is a surgical component that interfaces with the bone of the jaw or skull to support a dental prosthesis such as a crown, bridge, denture, or facial prosthesis or to act as an orthodontic anchor. | تعتبر عملية زراعة الأسنان عنصرًا جراحيًّا يتفاعل مع عظم الفك أو الجمجمة لدعم البديل السنِّي مثل التاج أو الجسر أو طقم الأسنان أو البديل السنِّي الوجهي أو تكون لتثبيت تقويم الأسنان. |
| Local Anesthesia to be given: | تقديم التخدير الموضعي: |
|
2% Lidocaine with 1:80,000 adrenaline 3% Mepivacaine hypochlorite 4% Articaine hydrochloride with 1:200,000 epinephrine 2% Mepivacaine with adrenaline None |
2% ليدوكايين مع 1:80,000 أدرينالين 3% هيدروكلوريد ميبيفاكايين 4% هيدروكلوريد الأرتكايين مع 1:200,000 إيبينيفرين 2% ميبيفاكايين مع الأدرينالين لا يوجد |
| Side Effects Include But Not Limited To: | تشمل التأثيرات الجانبية على سبيل المثال لا الحصر: |
| Swelling in your gums and face that may last up to 48 hours. Bruised skin and gums which may last several days. Pain and discomfort typically lasts no more than two weeks. Minor bleeding can last up to 24 hours. | تورم في اللثة والوجه قد يستمر حتى 48 ساعة. كدمات بالجلد واللثة قد تستمر لعدة أيام. ألم وعدم ارتياح لا يستمر عادة لأكثر من أسبوعين. نزيف بسيط قد يستمر لمدة 24 ساعة. |
| Risks Include But Not Limited To: | تشمل المخاطر على سبيل المثال لا الحصر: |
| Nerve injury, implant failure/ inability to place implant due to local anatomy, discoloration and appearance changes of the gum tissue, bone loss around the implant, jaw fracture, jaw muscle tenderness. | - إصابة العصب، فشل الزراعة/عدم القدرة على وضع الزرعة نتيجة للتشريح الموضعي، عدم تناسق الألوان وتغير بشكل أنسجة اللثة، فقدان العظم حول منطقة الزراعة، كسر الفك، تورم عضلة الفك. |
| Complications Include But Not Limited To: | تشمل المضاعفات على سبيل المثال لا الحصر: |
| Post-operative pain, bleeding, oozing, infection, bruising and swelling, delayed healing, restricted mouth opening for several days, damage to adjacent teeth or tooth restorations, possible involvement of sinus cavity and creation of an opening from the mouth into the nasal or sinus cavity which may require additional treatment or surgical repair at a later date. | -ألم بعد العملية، نزيف، عدوى، كدمات وتورم، تأخر في التعافي، فتح محدود للفم لعدة أيام، ضرر بالأسنان المجاورة أو عملية تقويم الأسنان، احتمالية تورط التجويف الجيبي وإنشاء فتحة من الفم داخل التجويف الأنفي أو الجيبي والتي قد تتطلب علاجًا إضافيًّا أو جراحة في وقت لاحق. |
| Discomforts Include But Not Limited To: | تشمل الاضطرابات على سبيل المثال لا الحصر: |
| The dental implant pain is coming from the gums and bone around the dental implant. A dental implant infection, peri-implantitis, is the most common cause of pain around a dental implant. This is when bacteria have begun to invade the bone around the dental implant. It is similar to gum disease. | يأتي ألم زراعة الأسنان من اللثة والعظم الكائن حول منطقة زراعة الأسنان. تعتبر عدوى زراعة الأسنان والتهاب محيط الغرسات السنية هما السبب الأكثر شيوعًا للألم حول منطقة زراعة الأسنان. ويحدث هذا عندما تبدأ البكتيريا في غزو العظام حول منطقة زراعة الأسنان. وهذا مماثل لمرض اللثة. |
| Benefits: | المزايا: |
| They replace one or more missing teeth. Dental implants improve your speech. It strengthens your chewing ability. Prevents the shifting of teeth. Prevents bone loss. Gives a more youthful appearance. | تحل محل سن واحد أو أكثر من الأسنان المفقودة. تحسِّن زراعة الأسنان من عملية النطق. تعمل على تقوية قدرة المضغ. تمنع تحرك الأسنان. تمنع فقدان العظم. تمنح مظهرًا أكثر شبابًا. |
| Confidentiality: | السرية: |
| I have been explained about the confidentiality of data and my information including photography & videography. | تم شرح خصوصية و سرية البيانات و المعلومات لي وتشمل التصوير الفوتوغرافي و تصوير الفيديو |
| Right to Refuse Treatment / Procedure: | الحق في رفض العلاج/العملية: |
| I have been explained about the procedure / treatment / surgery including the contact details if at any time there are queries or plan to change advised medical / surgical treatment. | تم شرح العملية او العلاج اللازم وتشمل كافة التفاصيل و اذا في اي وقت يوجد توضيح او تغيير بالخطة العلاجية او الجراحية |
| Alternatives to Clinical Procedure / Treatment: | بدائل العملية أو العلاج السريري: |
| Fixed and removable denture. | طقم أسنان ثابت ومتحرك. |
| Financial Implications: | التوضيحات المالية: |
| I undertake to pay all treatment fees requested from , Dubai and in case if the service provided to me is not covered (totally or partially) by my insurance policy or rejected by my Insurance Company. This includes but not limited to any co-payment related to provided medical services as per my insurance policy. | أتعهد بدفع جميع رسوم العلاج المطلوبة من , ، دبي، وفي حالة عدم تغطية الخدمة المقدمة لي (كليًا أو جزئيًا) بواسطة بوليصة التأمين الخاصة بي أو رفضها من قبل شركة التأمين الخاصة بي. يتضمن ذلك، على سبيل المثال لا الحصر، أي دفع مشترك يتعلق بالخدمات الطبية المقدمة وفقًا لبوليصة التأمين الخاصة بي. |
| PART II: CERTIFICATE OF CONSENT | الجزء 2: شهادة الموافقة |
| I have read the previous information or it has been read to me. I have had the opportunity to ask questions about it and any questions that I have asked have been answered to my satisfaction. The discussion with the Physician was confidential and I consent voluntarily to undergo this treatment / procedure / surgery and understand that I have the right to withdraw from the procedure or treatment at any time without in anyway affecting my medical care. | قرأتُ المعلومات السابقة أو تمت تلاوتها عليَّ. وقد مُنحت الفرصة لطرح أسئلة بخصوصها، وقد تمت الإجابة على جميع الأسئلة التي طرحتها بالشكل الذي أرتضيه. إن النقاش الذي دار مع الطبيب سريٌّ وأوافق بكامل إرادتي على الخضوع لهذا العلاج وأفهم أن لي الحق في الانسحاب من العملية أو العلاج في أي وقت دون أي مسؤولية. |
|
Patient Name & Signature :
Date :
|
|
| Healthcare Professional Declaration: | إقرار موظف الرعاية الصحية: |
| I have adequately explained the patient about the procedure along with risks, adverse effects and the standard alternatives that are available for the procedure. I have permitted time and opportunity for the patient to ask questions and all questions have been answered to my knowledge. | أوضحتُ بشكل تام للمريض الإجراء مع المخاطر والآثار العكسية والبدائل النموذجية المتاحة للعملية. وقد منحت المريض الوقت والفرصة لطرح الأسئلة وتمت الإجابة على جميع الأسئلة إلى حد علمي. |
|
Doctor/Therapist Name & Signature :
Date :
|
|
| Witness Statement: | إقرار الشاهد: |
| I have accurately read or witnessed the accurate reading of the consent form to the potential patient and the individual has had the opportunity to ask questions. I confirm that the individual has given consent freely. | قرأت بدقة وشهدتُ على القراءة الدقيقة أمام المريض لنموذج الموافقة وقد حصل المريض على فرصة لطرح الأسئلة. أؤكد على أن المريض قد قدم موافقته بكامل حريته. |
|
Witness Name & Signature :
Date :
|
|
|
Parent or Gaurdian Name (if patient is minor) :
|
|