INFORMED CONSENT FOR DENTAL PROCEDURE PULPOTOMY (BEFORE THE PROCEDURE)


Patient’s Name:
File No.:
DOB:
Mobile Number:
Doctor Name:
Visit Date:

INFORMED CONSENT FOR DENTAL PROCEDURE PULPOTOMY (BEFORE THE PROCEDURE) الموافقة على معالجة لب الأسنان (قبل العملية)
PART 1: INFORMATION SHEET الجزء 1: صحيفة المعلومات
I, Doctor Name:       with license No:       should be performing the below mentioned treatment / procedure on the above mentioned Patient.       أنا، "اسم الطبيب       أحمل الرخصة رقم: سأؤدي العلاج/العملية المشار إليها أعلاه للمريض الوارد اسمه أعلاه.
Description of the Procedure And Process: وصف العملية والإجراء:
Minimally invasive procedure performed in children on a primary tooth with extensive caries but without evidence of root pathology. With pulpotomy, pulp is scooped out and removed from within the tooth’s crown. إجراء بسيط للأطفال في الأسنان الأولية التي بها تسوس حاد ولكن دون دليل على التشريح المرضي للجذع. بمعالجة لب الأسنان، يُجوَّف اللُب وتتم الإزالة من داخل تاج الأسنان.
Side Effects Include But Not Limited To: تشمل التأثيرات الجانبية على سبيل المثال لا الحصر:
If it is discovered that your child has irreversible pulpitis caused by tooth decay—where the pulp in the tooth is severely damaged—then a pulpotomy will not be performed. Instead, your child will have to undergo a pulpectomy or tooth extraction. في حال اكتُشِف أن الطفل لديه التهاب لب غير قابل للعلاج نتيجة لتسوس الأسنان - حيث يكون اللب في السن تالف بشكل كبير - فلا نقوم حينها بعملية معالجة لب الأسنان. وبدلًا من ذلك، سيخضع الطفل لاستئصال اللب أو خلع السن.
Risks Include But Not Limited To: تشمل المخاطر على سبيل المثال لا الحصر:
1. Excessive bleeding.
2. Infection.
3. Anesthetic complications.
4. Damage to tooth during the procedure, leading to its loss. 5. sensitivity for few days due to inflammation, and can be dealt with using pain killers. 		1. نزيف حاد
2. عدوى
3. مضاعفات من المخدر
4. تلف بالسن أثناء العملية، ما يؤدي إلى فقدانه
5. حساسية لبضعة أيام بعد الإجراء نتيجة لالتهاب الأنسجة، ويمكن التعامل معها بالمسكنات
Complications Include But Not Limited To: تشمل المضاعفات على سبيل المثال لا الحصر:
1. Discomfort or sensitivity during or after the procedure.
2. Incomplete removal of infected or damaged tissue, requiring additional treatment.
3. Perforation of the root canal, which may necessitate further intervention or compromise the success of the procedure.
4. Infection of the root canal system or surrounding tissues.
5. Failure to achieve complete healing or resolution of symptoms, leading to the potential for retreatment or extraction.
6. Rare complications such as instrument fracture or displacement of root canal filling material. 		1. عدم الراحة أو الحساسية أثناء أو بعد العملية.
2. الإزالة غير الكاملة للأنسجة المصابة أو التالفة، مما يتطلب علاجًا إضافيًا.
3. انثقاب قناة الجذر، مما قد يتطلب المزيد من التدخل أو يؤثر على نجاح العلاج.
4. إصابة نظام قناة الجذر أو الأنسجة المحيطة بها.
5. الفشل في تحقيق الشفاء التام أو حل الأعراض، مما يؤدي إلى احتمال إعادة العلاج أو الخلع.
6. مضاعفات نادرة مثل كسر الأداة أو إزاحة مادة حشو قناة الجذر.
Discomforts Include But Not Limited To: تشمل الاضطرابات على سبيل المثال لا الحصر:
Sensitivity for a few days after the procedure because of tissue inflammation, which can be managed with an analgesic حساسية لبضعة أيام بعد الإجراء نتيجة لالتهاب الأنسجة، ويمكن التعامل معها بالمسكنات.
Benefits: المزايا:
1. Cost-effective
2. Less invasive procedure
3. Can eliminate tooth pain, inflammation, and tooth infection in a manner that can help to preserve baby Teeth and reduce the spread of decay 		1. تكلفة اقتصادية
2. إجراء أقل
3. يمكن تخفيف الألم والالتهاب وعدوى الأسنان بطريقة تساعد على المحافظة على أسنان الطفل وتخفض من انتشار التسوس
Confidentiality: السرية:
I have been explained about the confidentiality of data and my information including photography & videography. تم شرح خصوصية و سرية البيانات و المعلومات لي وتشمل التصوير الفوتوغرافي و تصوير الفيديو
Right to Refuse Treatment / Procedure: الحق في رفض العلاج/العملية:
I have been explained about the procedure / treatment / surgery including the contact details if at any time there are queries or plan to change advised medical / surgical treatment. تم شرح العملية او العلاج اللازم وتشمل كافة التفاصيل و اذا في اي وقت يوجد توضيح او تغيير بالخطة العلاجية او الجراحية
Alternatives to Clinical Procedure / Treatment: بدائل العملية أو العلاج السريري:
Extraction الخلع.
Financial Implications: التوضيحات المالية:
I undertake to pay all treatment fees requested from , Dubai and in case if the service provided to me is not covered (totally or partially) by my insurance policy or rejected by my Insurance Company. This includes but not limited to any co-payment related to provided medical services as per my insurance policy. أتعهد بدفع جميع رسوم العلاج المطلوبة من , ، دبي، وفي حالة عدم تغطية الخدمة المقدمة لي (كليًا أو جزئيًا) بواسطة بوليصة التأمين الخاصة بي أو رفضها من قبل شركة التأمين الخاصة بي. يتضمن ذلك، على سبيل المثال لا الحصر، أي دفع مشترك يتعلق بالخدمات الطبية المقدمة وفقًا لبوليصة التأمين الخاصة بي.
PART II: CERTIFICATE OF CONSENT الجزء 2: شهادة الموافقة
I have read the previous information or it has been read to me. I have had the opportunity to ask questions about it and any questions that I have asked have been answered to my satisfaction. The discussion with the Physician was confidential and I consent voluntarily to undergo this treatment / procedure / surgery and understand that I have the right to withdraw from the procedure or treatment at any time without in anyway affecting my medical care. قرأتُ المعلومات السابقة أو تمت تلاوتها عليَّ. وقد مُنحت الفرصة لطرح أسئلة بخصوصها، وقد تمت الإجابة على جميع الأسئلة التي طرحتها بالشكل الذي أرتضيه. إن النقاش الذي دار مع الطبيب سريٌّ وأوافق بكامل إرادتي على الخضوع لهذا العلاج وأفهم أن لي الحق في الانسحاب من العملية أو العلاج في أي وقت دون أي مسؤولية.
Patient Name & Signature :       Date :
Healthcare Professional Declaration: إقرار موظف الرعاية الصحية:
I have adequately explained the patient about the procedure along with risks, adverse effects and the standard alternatives that are available for the procedure. I have permitted time and opportunity for the patient to ask questions and all questions have been answered to my knowledge. أوضحتُ بشكل تام للمريض الإجراء مع المخاطر والآثار العكسية والبدائل النموذجية المتاحة للعملية. وقد منحت المريض الوقت والفرصة لطرح الأسئلة وتمت الإجابة على جميع الأسئلة إلى حد علمي.
Doctor/Therapist Name & Signature :       Date :
Witness Statement: إقرار الشاهد:
I have accurately read or witnessed the accurate reading of the consent form to the potential patient and the individual has had the opportunity to ask questions. I confirm that the individual has given consent freely. قرأت بدقة وشهدتُ على القراءة الدقيقة أمام المريض لنموذج الموافقة وقد حصل المريض على فرصة لطرح الأسئلة. أؤكد على أن المريض قد قدم موافقته بكامل حريته.
Witness Name & Signature :         Date :
Parent or Gaurdian Name (if patient is minor) :