Dental Procedures General Consent

I understand the purpose of this general consent is to inform me of risks and benifits that are common in many dental procedures.

I understand that every dental patient has the right to informed consent. That means that as a patient or as a legal guardian for a patient I should understand what treatment is being proposed, what the possible complications and risks are, and what the alternatives are to the treatment. Of course, one alternative for me is to do nothing, although that carries with it its own risks.

For routine fillings, dental cleanings, prescription of medications, I understand this includes but is not limited to: temporary soreness, temperature sensitivity, unusual reaction/allergy to medications given or prescribed. Also, medications have common side effects that are listed by the manufacturer. Further, if I am taking other medications, my dental medications could have an adverse interaction, and I need to fully disclose all of my medications to the dentist and pharmacist; this includes herbal supplements.

For the administration of local anesthetic, I understand that for many treatments and procedures I will be given a local anesthetic injection which may cause an adverse reaction or side effects which may include, but are not limited to cardiac stimulation, bruising, muscle soreness, temporary or rarely permanent numbness, or temporary or permanent injury to nerves and/or blood vessels which may cause hematoma (blood that leaves the capillary and collects in a confined area). In a certain percentage of cases patients have had an allergic reaction to the anesthetic.

I consent to x-rays and pictures taken to further asses and follow up with the course of my treatment, which may be used for study and case report purposes. I understand that some pictures may be used for awarness or social media without disclosing my identity.

For oral surgery, I understand that there is always a risk of a post-operative infection, nerve damage, and iatrogenic injury, (an injury that might arise from our treatment or advice). In rare cases, the complications from surgery can be permanent, disabling, or even cause death. I understand that the injection area(s) may be uncomfortable following treatment and that my jaw may be stiff and sore from holding my mouth open during treatment.

I understand that all treatments and procedures have a risk of separation or breakage of dental instruments which may become lodged in a gum or other soft tissue or aspirated. I understand that occasionally needles break and may require surgical retrieval. Should I experience any of these or other conditions during or following treatment, I will contact my dentist as soon as possible.

I understand that the practice of dentistry is not an exact science and my dentist offers no guarantees or assurances as to the outcome or results of treatment or surgery.

I have the right to ask my dentist for more information if I have any concerns about my procedures and the possible side effects or complications.

I am consenting to radiographs prescribed by my doctor in reason with what is medically necessary to assess my dental health. I also consent to a general cleaning in the event I am not diagnosed with gum disease.

My signature below confirms that I understand that no dental treatment is completely risk free, and that my dentist will take reasonable steps to limit any complications of my treatment and to provide competent dentistry with comfort and care. I understand that some after-treatment effects and complications tend to occur with regularity.

أدرك أن الغرض من هذه الموافقة العامة هو إعلامي بالمخاطر والفوائد الشائعة في العديد من إجراءات طب الأسنان.

أدرك أن كل مريض أسنان لديه الحق في الحصول على موافقة مستنيرة. وهذا يعني أنه كمريض أو كوصي قانوني للمريض يجب أن أفهم العلاج المقترح، وما هي المضاعفات والمخاطر المحتملة، وما هي البدائل للعلاج. بطبيعة الحال، أحد البدائل بالنسبة لي هو عدم القيام بأي شيء، رغم أن هذا يحمل في طياته مخاطر خاصة.

بالنسبة للحشوات الروتينية، وتنظيف الأسنان، ووصف الأدوية، أفهم أن هذا يشمل على سبيل المثال لا الحصر: الألم المؤقت، والحساسية لدرجة الحرارة، ورد فعل/حساسية غير عادية للأدوية المقدمة أو الموصوفة. كما أن للأدوية آثارًا جانبية شائعة تُدرج من قبل الشركة المصنعة. علاوة على ذلك، إذا كنت أتناول أدوية أخرى، فقد يكون لأدوية علاج الأسنان تفاعلات عكسية، وأحتاج إلى الكشف بشكل كامل عن جميع أدويتي لطبيب الأسنان والصيدلي؛ وهذا يشمل المكملات العشبية.

بالنسبة لاستخدام المخدر الموضعي، أدرك أنه بالنسبة للعديد من العلاجات والإجراءات، سيتم إعطائي حقنة مخدر موضعي قد تسبب رد فعل سلبيًا أو آثارًا جانبية قد تشمل، على سبيل المثال لا الحصر، تحفيز القلب، والكدمات، وألم العضلات، والتشنجات المؤقتة. أو في حالات نادرة خدر دائم، أو إصابة مؤقتة أو دائمة للأعصاب و/أو الأوعية الدموية والتي قد تسبب ورمًا دمويًا (الدم الذي يترك الشعيرات الدموية ويتجمع في منطقة محصورة). في نسبة معينة من الحالات، كان لدى المرضى رد فعل تحسسي تجاه المخدر.

أوافق على التقاط الصور والأشعة السينية لإجراء المزيد من التقييمات ومتابعة مسار علاجي، والتي يمكن استخدامها لأغراض الدراسة وتقرير الحالة. أدرك أنه قد يتم استخدام بعض الصور للتوعية أو وسائل التواصل الاجتماعي دون الكشف عن هويتي.

بالنسبة لجراحة الفم، أدرك أن هناك دائمًا خطر الإصابة بعدوى ما بعد الجراحة، وتلف الأعصاب، وإصابة علاجي المنشأ (إصابة قد تنشأ عن علاجنا أو نصائحنا). في حالات نادرة، يمكن أن تكون المضاعفات الناجمة عن الجراحة دائمة، أو معيقة، أو حتى تسبب الوفاة. أدرك أن منطقة (مناطق) الحقن قد تكون غير مريحة بعد العلاج وأن فكي قد يكون متصلبًا ومتألمًا بسبب فتح فمي أثناء العلاج.

أدرك أن جميع العلاجات والإجراءات تنطوي على خطر انفصال أو كسر أدوات طب الأسنان التي قد تستقر في اللثة أو الأنسجة الرخوة الأخرى أو يتم استنشاقها. أدرك أن الإبر تنكسر أحيانًا وقد تتطلب عملية جراحية لاسترجاعها. إذا واجهت أيًا من هذه الحالات أو غيرها أثناء العلاج أو بعده، فسوف أتصل بطبيب الأسنان الخاص بي في أقرب وقت ممكن.

أدرك أن ممارسة طب الأسنان ليست علمًا دقيقًا وأن طبيب الأسنان الخاص بي لا يقدم أي ضمانات أو ضمانات فيما يتعلق بنتيجة أو نتائج العلاج أو الجراحة.

لدي الحق في أن أطلب من طبيب أسناني المزيد من المعلومات إذا كان لدي أي مخاوف بشأن إجراءاتي والآثار الجانبية أو المضاعفات المحتملة.

أنا أوافق على الصور الشعاعية التي وصفها لي طبيبي بما يتناسب مع ما هو ضروري طبيًا لتقييم صحة أسناني. أوافق أيضًا على إجراء تنظيف عام في حالة عدم تشخيص إصابتي بأمراض اللثة.

توقيعي أدناه يؤكد أنني أفهم أنه لا يوجد علاج أسنان خالي تمامًا من المخاطر، وأن طبيب الأسنان الخاص بي سيتخذ خطوات معقولة للحد من أي مضاعفات لعلاجي وتوفير الراحة والرعاية لطب الأسنان المختص. أدرك أن بعض الآثار والمضاعفات بعد العلاج تميل إلى الحدوث بشكل منتظم.