Ellipse Ballon Consent
Patient’s Name:
File No.:
DOB:
Mobile Number:
Doctor Name:
Visit Date:
|
معامل الوزن BMI
هل تعاني من أي من األمراض المزمنة)الضغط-السكري-أمراض القلب-أمراض الكلى ( نعم لا هل تعاني من أي مشاكل بالمعدة أو الهضم ) اللوعة-القىء المتكرر-جرثومة المعدة-عسر الهضم-االنتفاخات ( نعم لا هل أنت مدخن نعم لا ما هي العمليات الجراحية التي اجريتها سابق ما هو الهدف من عمل بالون المعدة ما هو المتوقع بالنسبة اليك معدل نزول وزنك بعد تركيب البالون أقرار عملية تركيب الكبسولة المعدية الذكية ELIPSE أقر أنا بأني موافق على اجراء عملية تركيب البالونة المعدية الذكية بدون تخدير وبدون منظار جراحي بمعرفة الطبيب المختص ولم أجرى أية عمليات جراحية خالل السنة الماضية دون أدنى مسؤولية على الطبيب أو الطاقم الطبي أو الشركة الموردة للبالون مع علمي بكافة المضاعفات بعد اجراء العملية والتي تشمل االتي : |
|
|
|
|
Patient Name & Signature :
Date :
|
|
|
Doctor/Therapist Name & Signature :
Date :
|
|
|
Witness Name & Signature :
Date :
|
|
|
Parent or Gaurdian Name (if patient is minor) :
|
|