Injectable Consent Form

نموذج موافقة Injectable

Name of Doctor :
Name of Clinic :
Name of Patient :

اسم الطبيب :
اسم العيادة :
اسم المريض :

INFORMATION SHEET

ورقة المعلومات

I, Doctor Name: shall be performing the following treatment on Miss/Mrs/Mr , on date

أنا اسم الطبيب: سيتم إجراء علاج على الآنسة / السيدة / السيد ، في تاريخ

Service/خدمة	Description of the Process/ وصف العملية	Risks & Complications/ المخاطر والمضاعفات
Botox / البوتوكس Botox is a protein made from Botulinum toxin, is a neurotoxin – a toxin that acts specifically on nerve tissue. When used for cosmetic purposes, it is injected into the nerve that is underlying the wrinkle being targeted. This temporarily deactivates the nerve, thereby blocking signals to the muscle that it sends impulses to, inhibiting it temporarily. The inactivity in the muscle eases the overlying skin into a relaxed state, leading to those wrinkles softening and gradually disappearing. البوتوكس هو بروتين مصنوع من توكسين البوتولينوم، وهو سم عصبي – وهو سم يعمل بشكل خاص على الأنسجة العصبية. عند استخدامه لأغراض تجميلية، يتم حقنه في العصب الموجود أسفل التجاعيد المستهدفة. يؤدي هذا إلى تعطيل العصب مؤقتًا، وبالتالي منع الإشارات إلى العضلات التي يرسل النبضات إليها، مما يؤدي إلى تثبيطها مؤقتًا. يؤدي عدم نشاط العضلات إلى تحويل الجلد المغطي إلى حالة استرخاء، مما يؤدي إلى تليين تلك التجاعيد واختفاءها تدريجيًا.	Desired dose of BTX is drawn into the syringe.The area to be injected is sanitized using alcohol swabsApply anaesthesia if necessary Inject as per guidelines Apply Antibiotic cream on injected area. يتم سحب الجرعة المطلوبة من BTX إلى المحقنة. ويتم تطهير المنطقة المراد حقنها باستخدام مسحات الكحول، وتطبيق التخدير إذا لزم الأمر، وحقن وفقا للمبادئ التوجيهية، وتطبيق كريم مضاد حيوي على المنطقة المحقونة.	Pain, swelling or bruising at the injection site. Headache or flu-like symptoms. Rarely Droopy eyelid or asymmetrical eyebrows. ألم أو تورم أو كدمات في موقع الحقن. الصداع أو أعراض تشبه أعراض الانفلونزا. نادرًا ما يكون الجفن متدليًا أو الحواجب غير متماثلة.
Fillers: /الحشو: soft tissue filler injected into the skin at different depths to help fill in facial wrinkles, provide facial volume, and augment facial features: restoring a smoother appearance. Most of these wrinkle fillers are temporary because they are eventually absorbed by the body يتم حقن حشو الأنسجة الرخوة في الجلد على أعماق مختلفة للمساعدة في ملء تجاعيد الوجه وتوفير حجم الوجه وزيادة ملامح الوجه: استعادة مظهر أكثر نعومة. معظم حشوات التجاعيد هذه مؤقتة لأن الجسم يمتصها في النهاية	The area to be injected is sanitized using alcohol swabs & Betadine or Chlorhexidine Apply anaesthesia if Necessary Injection of the concerned area apply Antibiotic cream on injected area. يتم تطهير المنطقة المراد حقنها باستخدام مسحات الكحول والبيتادين أو الكلورهيكسيدين، ويتم تطبيق التخدير إذا كان الحقن ضروريًا للمنطقة المعنية، ويتم وضع كريم مضاد حيوي على المنطقة المحقونة.	Pain, tenderness, bruising, swelling, lumps skin rash with itching, asymmetry, acne like skin eruption, delayed inflammatory reaction, vascular injury, very rarely blindness has been reported ألم، إيلام، كدمات، تورم، كتل طفح جلدي مع حكة، عدم تناسق، حب الشباب مثل ثوران الجلد، تأخر الاستجابة الالتهابية، إصابة الأوعية الدموية، ونادرًا ما تم الإبلاغ عن العمى
Threads: /الخيوط In order to reverse signs of ageing actively, the Facelift with Threads procedure targets the tissues that cause drooping and sagging facial features. Absorbable, single-strand medical sutures made from Polydioxanone PLLA, PCL, HA are inserted into the hypodermis layer of skin, wherever a gentle supportive lift is desired. The carefully configured thread system lifts facial tissue, keeps it suspended in place, and improves microcirculation. An interesting phenomenon now begins to take place. من أجل عكس علامات الشيخوخة بشكل فعال، تستهدف عملية شد الوجه بالخيوط الأنسجة التي تسبب تدلي وترهل ملامح الوجه. يتم إدخال خيوط طبية قابلة للامتصاص أحادية الجديلة مصنوعة من البولي ديوكسانون PLLA، PCL، HA في طبقة تحت الجلد من الجلد، حيثما يكون هناك رغبة في شد داعم لطيف. يعمل نظام الخيوط الذي تم تكوينه بعناية على رفع أنسجة الوجه وإبقائها معلقة في مكانها وتحسين دوران الأوعية الدقيقة. بدأت الآن تحدث ظاهرة مثيرة للاهتمام.	Marking The area to be treated is sanitized using alcohol swabs, Betadine or Chlorhexidine Inject Anesthesia Threads insertion. يتم وضع علامة على المنطقة المراد علاجها باستخدام مسحات الكحول أو حقن البيتادين أو الكلورهيكسيدين بإدخال خيوط التخدير.	Pain, Swelling, Dimpling, Asymmetry, Lumps, Infection. ألم، تورم، ديمبلنج, عدم التماثل, كتل، عدوى

Discomfort and side effects

الانزعاج والآثار الجانبية

Benefits

فوائد

I am aware that I have the right to refuse the treatment/procedure.
I have been told about the alternatives to clinical procedure or treatment

I am aware that the results can vary from one client to another and am also aware maintenance is required.
I am aware that outcome of the procedure is not always predictable. No guarantee or assurance has been given to me by anyone of the result that may be obtained.
I agree that and its dermatologist shall not be held liable for any consequences of the treatment service which I may choose to take in any other clinic during or after the procedure.

أدرك أن لدي الحق في رفض العلاج/الإجراء.
لقد تم إخباري عن بدائل الإجراء السريري أو العلاج
أدرك أن النتائج يمكن أن تختلف من عميل إلى آخر وأدرك أيضًا أن الصيانة مطلوبة.
أدرك أن النتائج يمكن أن تختلف من عميل إلى آخر وأدرك أيضًا أن الصيانة مطلوبة.
وأنا أوافق على ذلك ولن يكون طبيب الأمراض الجلدية مسؤولاً عن أي عواقب لخدمة العلاج التي قد أختار تلقيها في أي عيادة أخرى أثناء الإجراء أو بعده.

Certificate of Consent

شهادة الموافقة

Patient Consent statement

بيان موافقة المريض

I have read the foregoing information, or it has been read to me. I have had the opportunity to ask questions about it and any questions that I have asked have been answered to my satisfaction. I consent voluntarily to try this new treatment and understand that I have the right to withdraw from the procedure or treatment at any time without in any way affecting my medical care.

لقد قرأت المعلومات السابقة، أو تمت قراءتها لي. لقد أتيحت لي الفرصة لطرح أسئلة حول هذا الموضوع وتم الرد على أي أسئلة طرحتها بما يرضيني. أوافق طوعًا على تجربة هذا العلاج الجديد وأدرك أن لدي الحق في الانسحاب من الإجراء أو العلاج في أي وقت دون التأثير بأي شكل من الأشكال على الرعاية الطبية الخاصة بي..

Patient Name & Signature :

Date :

Witness Statement:

إقرار الشاهد:

I have accurately read or witnessed the accurate reading of the consent form to the potential patient and the individual has had the opportunity to ask questions. I confirm that the individual has given consent freely.

قرأت بدقة وشهدتُ على القراءة الدقيقة أمام المريض لنموذج الموافقة وقد حصل المريض على فرصة لطرح الأسئلة. أؤكد على أن المريض قد قدم موافقته بكامل حريته.

Witness Name & Signature :

Date :

Healthcare Professional Declaration:

إقرار موظف الرعاية الصحية:

I have adequately explained the patient about the procedure along with risks, adverse effects and the standard alternatives that are available for the procedure. I have permitted time and opportunity for the patient to ask questions and all questions have been answered to my knowledge.

أوضحتُ بشكل تام للمريض الإجراء مع المخاطر والآثار العكسية والبدائل النموذجية المتاحة للعملية. وقد منحت المريض الوقت والفرصة لطرح الأسئلة وتمت الإجابة على جميع الأسئلة إلى حد علمي.

Doctor/Therapist Name & Signature :

Date :

Parent or Gaurdian Name (if patient is minor) :