Lateral Cephalogram Consent Form

Lateral Cephalogram Consent Form نموذج الموافقة على مخطط الرأس الجانبي
Procedure Description وصف الإجراء
I, hereby authorize and its staff to perform a Lateral Cephalometric X-ray, for diagnostic purposes. أنا أأذن بذلك وموظفيها لإجراء أشعة سينية لقياس الرأس الجانبي، لأغراض التشخيص.
Purpose of Procedure الغرض من الإجراء
The Lateral Cephalometric X-ray provides a detailed side view of your head, allowing us to assess the alignment and growth of your teeth and jaws. This aids to plan orthodontic treatment effectively. Monitor changes in your dental and skeletal structures over time.Diagnose any potential issues related to the alignment of your teeth and jaws. توفر الأشعة السينية الرأسية الجانبية رؤية جانبية مفصلة لرأسك، مما يسمح لنا بتقييم محاذاة ونمو أسنانك وفكينك. وهذا يساعد على تخطيط علاج تقويم الأسنان بشكل فعال. راقب التغيرات في هياكل الأسنان والهيكل العظمي بمرور الوقت. قم بتشخيص أي مشكلات محتملة تتعلق بمحاذاة أسنانك وفكك.
Benefits فوائد
Accurate Diagnosis and Treatment planning.Better visualization of your dental and skeletal structures. Improved Outcomes for orthodontic treatments التشخيص الدقيق والتخطيط للعلاج. تصور أفضل لهياكل الأسنان والهيكل العظمي. تحسين نتائج علاجات تقويم الأسنان.
Risks المخاطر
  • Exposure to a small amount of radiation.
  • Discomfort during the procedure.
  • التعرض لكمية قليلة من الإشعاع.
  • الانزعاج أثناء الإجراء.
    • Pregnancy حمل
    Women who are pregnant should not undergo a Lateral Cephalometric X-ray due to the potential exposure to the fetus. Please tell your doctor if you are pregnant or planning to become pregnant. يجب على النساء الحوامل ألا يخضعن للأشعة السينية الرأسية الجانبية بسبب التعرض المحتمل للجنين. يرجى إخبار طبيبك إذا كنت حاملاً أو تخططين للحمل.
    Consent موافقة
    I understand the purpose, benefits and risks of the Lateral Cephalometric procedure. I have had the opportunity to ask questions and have received satisfactory answers. I voluntarily consent to undergo this procedure. أفهم غرض وفوائد ومخاطر إجراء قياس الرأس الجانبي. لقد أتيحت لي الفرصة لطرح الأسئلة وحصلت على إجابات مرضية. أوافق طوعًا على الخضوع لهذا الإجراء.
    Patient Name & Signature :       Date :
    Doctor/Therapist Name & Signature :       Date :
    Witness Name & Signature :         Date :
    Parent or Gaurdian Name (if patient is minor) :