OPG CONSEN FORM

OPG CONSEN FORM نموذج موافقة OPG
Procedure Description وصف الإجراء
I, hereby authorize and its staff to perform a full mouth Xray also known as Orthopantomogram (OPG), for diagnostic purposes. أنا أأذن بذلك وموظفيها لإجراء أشعة سينية كاملة للفم تُعرف أيضًا باسم Orthopantomogram (OPG)، لأغراض التشخيص.
Purpose of Procedure الغرض من الإجراء
The purpose of Procedure is to assess the condition of my teeth, jawbone, and surrounding structures for diagnosis and treatment planning. الغرض من الإجراء هو تقييم حالة أسناني وعظم الفك والهياكل المحيطة بها من أجل التشخيص وتخطيط العلاج.
Benefits فوائد
  • Provides a comprehensive view of the entire mouth and jaw structure.
  • Aids in the detection of dental caries, periodontal diseases, impacted teeth, and other abnormalities.
  • Assists in planning for orthodontic treatment, dental implants, and other dental procedures.
  • يوفر رؤية شاملة لهيكل الفم والفك بالكامل.
  • يساعد في الكشف عن تسوس الأسنان وأمراض اللثة والأسنان المنطمرة وغيرها من التشوهات.
  • يساعد في التخطيط لعلاج تقويم الأسنان وزراعة الأسنان وإجراءات طب الأسنان الأخرى.
    		•
    Risks المخاطر
  • Exposure to a small amount of radiation.
  • Discomfort during the procedure.
  • التعرض لكمية قليلة من الإشعاع.
  • الانزعاج أثناء الإجراء.
    		•
    Pregnancy حمل
    Women who are pregnant should not undergo a OPG X-ray due to the potential exposure to the fetus. Please tell your doctor if you are pregnant or planning to become pregnant يجب على النساء الحوامل عدم الخضوع للأشعة السينية OPG بسبب التعرض المحتمل للجنين. يرجى إخبار طبيبك إذا كنت حاملاً أو تخططين للحمل
    Consent موافقة
    I understand the purpose, benefits and risks of the full mouth X-ray (OPG) procedure. I have had the opportunity to ask questions and have received satisfactory answers. I voluntarily consent to undergo this procedure. أفهم غرض وفوائد ومخاطر إجراء الأشعة السينية لكامل الفم (OPG). لقد أتيحت لي الفرصة لطرح الأسئلة وحصلت على إجابات مرضية. أوافق طوعًا على الخضوع لهذا الإجراء.
    Patient Name & Signature :       Date :
    Doctor/Therapist Name & Signature :       Date :
    Witness Name & Signature :         Date :
    Parent or Gaurdian Name (if patient is minor) :