INFORMED CONSENT FOR DENTAL ROOT CANAL TREATMENT

الموافقة على علاج قناة جذر الأسنان

PART 1: INFORMATION SHEET

الجزء 1: صحيفة المعلومات

I, Doctor Name: with license No: should be performing the below mentioned treatment / procedure on the above mentioned Patient.

أنا، "اسم الطبيب أحمل الرخصة رقم: سأؤدي العلاج/العملية المشار إليها أعلاه للمريض الوارد اسمه أعلاه.

Description of the Procedure And Process:

وصف العملية والإجراء:

Therapy wherein the pulp is cleaned out, the space disinfected and then filled.

علاج يتم فيه تنظيف اللب والتعقيم والحشو.

Local Anesthesia to be given:

تقديم التخدير الموضعي:

2% Lidocaine with 1:80,000 adrenaline
3% Mepivacaine hypochlorite
4% Articaine hydrochloride with 1:200,000 epinephrine
2% Mepivacaine with adrenaline
None

2% ليدوكايين مع 1:80,000 أدرينالين
3% هيدروكلوريد ميبيفاكايين
4% هيدروكلوريد الأرتكايين مع 1:200,000 إيبينيفرين
2% ميبيفاكايين مع الأدرينالين
لا يوجد

Side Effects Include But Not Limited To:

تشمل التأثيرات الجانبية على سبيل المثال لا الحصر:

Pain, swelling, tooth fracture & tooth discoloration.

ألم وتورم وانكسار السن وعدم تناسق لون السن

Risks Include But Not Limited To:

تشمل المخاطر على سبيل المثال لا الحصر:

Tooth color changes, sinus congestion, reinfection, tooth fracture, numbness, allergy to anesthesia, root fracture.

تغير لون الأسنان، احتقان التجويف الانفي، عودة العدوى، انكسار السن، تنميل، حساسية من المادة المخدرة، انكسار الجذر.

Complications Include But Not Limited To:

تشمل المضاعفات على سبيل المثال لا الحصر:

1. Instrument separation, perforation of the canal resulting in additional treatment or loss of tooth, infection, discomfort, incomplete healing, calcified canals, undetected crack in the root of tooth, more than normally anticipated number of root canals in a tooth, (leaving one of the canals un-cleaned), unsatisfactory restoration of the tooth, fracture to the adjacent teeth/crowns, change in bite, muscle cramps resulting in limited jaw opening.
2. After endodontic therapy, it is very important to restore tooth as recommended by the dentist.
3. Probability of crown fracture during removal for root canal retreatment.

1. فصل بالاداة، ثقب القناة مما يؤدي إلى علاج إضافي أو فقدان السن، عدوى، اضطراب، تعافي غير كامل، قنوات متكلسة، تشقق غير مكتشف في جذر السن، عدد أكثر من المتوقع عادة من قنوات الجذر في السن (ما يجعل القنوات غير نظيفة) ، ترميم غير مقبول للسن، انكسار بالسن/التيجان المجاورة، تغير في العضة، تشنج العضلة ما يؤدي إلى فتح الفك بشكل محدود.
2. بعد المعالجة اللبية، جدير بالأهمية ترميم السن بحسب توصيات طبيب الأسنان.
3. احتمالية انكسار التاج أثناء الإزالة لعلاج قناة الجذر.

Discomforts Include But Not Limited To:

تشمل الاضطرابات على سبيل المثال لا الحصر:

Pain when biting down or tooth sensitivity to hot or cold temperatures.

ألم عند العض أو حساسية أسنان عند تعرضها لدرجة حرارة حارة أو باردة.

Benefits:

المزايا:

1. Virtually Pain-Free Procedure
2. Efficient & Cost-Effective
3. Visually Appealing Result

1. إجراء دون ألم
2. فعالية واقتصادية
3. نتائج رائعة ملموسة

Confidentiality:

السرية:

I have been explained about the confidentiality of data and my information including photography & videography.

تم شرح خصوصية و سرية البيانات و المعلومات لي وتشمل التصوير الفوتوغرافي و تصوير الفيديو

Right to Refuse Treatment / Procedure:

الحق في رفض العلاج/العملية:

I have been explained about the procedure / treatment / surgery including the contact details if at any time there are queries or plan to change advised medical / surgical treatment.

تم شرح العملية او العلاج اللازم وتشمل كافة التفاصيل و اذا في اي وقت يوجد توضيح او تغيير بالخطة العلاجية او الجراحية

Alternatives to Clinical Procedure / Treatment:

بدائل العملية أو العلاج السريري:

1.EXTRACTION
2.Pulpotomy
3.Pulp capping
4.Medication

1. خلع السن
2.علاج جزئي للعصب
3. تغطية اللب
4. الدواء

Financial Implications:

التوضيحات المالية:

I undertake to pay all treatment fees requested from , and in case if the service provided to me is not covered (totally or partially) by my insurance policy or rejected by my Insurance Company. This includes but not limited to any co-payment related to provided medical services as per my insurance policy.

,، دبي، وفي حالة عدم تغطية الخدمة المقدمة لي (كليًا أو جزئيًا) بواسطة بوليصة التأمين الخاصة بي أو رفضها من قبل شركة التأمين الخاصة بي. يتضمن ذلك، على سبيل المثال لا الحصر، أي دفع مشترك يتعلق بالخدمات الطبية المقدمة وفقًا لبوليصة التأمين الخاصة بي.

PART II: CERTIFICATE OF CONSENT

الجزء 2: شهادة الموافقة

I have read the previous information or it has been read to me. I have had the opportunity to ask questions about it and any questions that I have asked have been answered to my satisfaction. The discussion with the Physician was confidential and I consent voluntarily to undergo this treatment / procedure / surgery and understand that I have the right to withdraw from the procedure or treatment at any time without in anyway affecting my medical care.

قرأتُ المعلومات السابقة أو تمت تلاوتها عليَّ. وقد مُنحت الفرصة لطرح أسئلة بخصوصها، وقد تمت الإجابة على جميع الأسئلة التي طرحتها بالشكل الذي أرتضيه. إن النقاش الذي دار مع الطبيب سريٌّ وأوافق بكامل إرادتي على الخضوع لهذا العلاج وأفهم أن لي الحق في الانسحاب من العملية أو العلاج في أي وقت دون أي مسؤولية.

Patient Name & Signature :

Date :

Healthcare Professional Declaration:

إقرار موظف الرعاية الصحية:

I have adequately explained the patient about the procedure along with risks, adverse effects and the standard alternatives that are available for the procedure. I have permitted time and opportunity for the patient to ask questions and all questions have been answered to my knowledge.

أوضحتُ بشكل تام للمريض الإجراء مع المخاطر والآثار العكسية والبدائل النموذجية المتاحة للعملية. وقد منحت المريض الوقت والفرصة لطرح الأسئلة وتمت الإجابة على جميع الأسئلة إلى حد علمي.

Doctor/Therapist Name & Signature :

Date :

Witness Statement:

إقرار الشاهد:

I have accurately read or witnessed the accurate reading of the consent form to the potential patient and the individual has had the opportunity to ask questions. I confirm that the individual has given consent freely.

قرأت بدقة وشهدتُ على القراءة الدقيقة أمام المريض لنموذج الموافقة وقد حصل المريض على فرصة لطرح الأسئلة. أؤكد على أن المريض قد قدم موافقته بكامل حريته.

Witness Name & Signature :

Date :

Parent or Gaurdian Name (if patient is minor) :